کمیسیون سه نفره، متخصص بیهوشی را به میزان ۲۵ درصد، سوپروایزر و پرستار بخش مردان را ۲۰ درصد و دو پرستار اتاق عمل را بهدلیل کنترل نکردن وضعیت تنفسی و هوشیاری بیمار هنگام تحویل وی به بخش به میزان ۱۰ درصد مقصر شناختند. این رأی با اعتراض متهمان به کمیسیون دوم ارسال شد.