خرید و فروش کلیه در ایران از سال‌های پس از انقلاب شکل گرفته است و پس از آن تاکنون ادامه دارد؛ هرچند این بازار می‌تواند جان انسان‌های زیادی را نجات دهد، اما نباید به عنوان اولین راه حل برای حل مشکل کمبود کلیه برای پیوند انتخاب شود؛ ظرفیت‌ها و راه‌های زیادی جز خرید و فروش، برای پیوند اعضا در ایران وجود دارد که لازم است سیاست گذاران از آن بهره گیرند.
سراسر دنیا بیماران کلیوی زیادی در انتظار پیوند کلیه هستند؛ این پیوند در سایر کشورها غالباً از طریق افرادی که به مرگ مغزی دچار شده‌اند، صورت می‌گیرد و ممکن است بیماران سال‌های زیادی در صف اهدا منتظر بمانند. اما ایران تنها کشوری است که خرید و فروش کلیه در آن منع قانونی ندارد.
مهدی فیضی، اقتصاددان و استاد دانشگاه، در گفت‌وگو با اقتصادآنلاین به بررسی روند شکل گیری این بازار، محاسن، معایب و همچنین راهکارهای کاهش روی آوردن به این بازار می‌پردازد.
مهدی فیضی در خصوص روند شکل‌گیری بازار خرید و فروش کلیه در کشور گفت: شکل‌گیری خرید و فروش کلیه در ایران فرآیندی تکاملی داشته و از ابتدا بازار به شکل امروزی برای آن مطرح نبوده‌است. از سویی در سال‌های پیش از انقلاب، ایران در شبکه تبادل اعضای بدن حضور داشت که به علت فضای شکل‌گرفته پس از انقلاب، با خارج شدن از این شبکه، امکان تبادل اعضای بدن برای پیوند را از دست دادیم. از سوی دیگر در فضای دهه60 نگاه خودکفایی و استقلال در کشور مسئله جدی به حساب می‌آمد. سیاست‌گذاری سلامت متأثر از این شرایط تلاش بر خودکفایی در این زمینه داشت تا نیازهای پیوند اعضا را از خود کشور تأمین کند.
وی افزود: همواره در جهان تقاضای دریافت اعضای بدن برای پیوند بیش از عرضه آن بوده است و ایران نیز از این واقعیت مستثنی نیست. در اواخر دهه 60 و اوایل دهه70، دولت برای تشویق افراد برای اهدا کلیه، مبلغ یک میلیون تومان به عنوان حق ایثار مشخص کرد که این مبلغ از آن زمان تغییر نکرده‌است. فردی که کلیه خود را اهدا می‌کند می‌توانست آن مبلغ را با معرفی انجمن پیوند کلیه از استانداری دریافت کند. هدف از این کار تشویق به اهدای کلیه بود و هنوز پدیده‌ای به اسم بازار و همچنین عرضه و تقاضا به مفهوم کنونی وجود نداشت.
فیضی ادامه داد: در طول سال‌ها این مبلغ، ارزش خود را از دست داد و انگیزه‌ای برای اهدای کلیه به حساب نمی‌آید. به همین علت به شکل ضمنی این اجازه داده شد که گیرنده و اهداکننده کلیه، مبلغی مستقل از دولت، بین خود رد و بدل کنند و این امر آغاز بحث بازار پیوند کلیه در ایران شد که هنوز هم وجود دارد. بنابراین در ابتدا پدیده‌ای به اسم بازار مطرح نبود و این موضوع در طول زمان شکل گرفته است و شرایطی که اکنون مشاهده می‌کنیم حاصل دو تغییر در طول زمان است؛ ابتدا کمک دولتی به افراد اهداکننده و دوم افزایش این مبلغ از سوی گیرنده عضو جهت انگیزه دادن به اهداکننده.
علت تمایل افراد به خرید و فروش
این اقتصاددان با تاکید بر اینکه علت تمایل افراد به خرید و فروش کلیه، وجود عرضه و تقاضا در این بازار چون سایر بازارهاست، تصریح کرد: عدم شکل‌گیری این بازار در سایر کشورها به دلیل نبود عرضه و تقاضا نبوده است؛ بلکه عرضه و تقاضا همیشه وجود داشته است ولی به دلایل متفاوت اجتماعی و اخلاقی در تقریبا همه کشورها این بازار قانونی نیست و نگاه مثبتی نسبت به آن وجود ندارد؛ مثل بازار مواد مخدر که عرضه و تقاضای بالقوه برای آن وجود دارد؛ ولی کشورهایی که آن را قانونی بدانند، محدود است. در این بازار نیز در بسیاری از کشورها به دلایل متعدد عرضه و تقاضا بالقوه، بالفعل نشده است.
فیضی عنوان کرد: خرید و فروش کلیه در سایر کشورهای دنیا به طور غیرقانونی اتفاق می‌افتد و تاجایی که اطلاع دارم، ایران تنها کشوری است که خرید و فروش کلیه در آن قانونی است؛ البته مفهوم قانونی در اینجا بدان معناست که قانونی در منع آن وجود ندارد. در حقیقت کالایی نیست که خرید و فروش آن منع شده باشد و از آنجایی که قانون درباره خرید و فروش آن مسکوت است، به تعبیر دقیق‌تر غیرقانونی محسوب نمی‌شود.
چرا در سایر کشورها خرید و فروش کلیه نداریم؟
مهدی فیضی در پاسخ به این پرسش که چرا در سایر کشورها بحث خرید و فروش کلیه مطرح نیست، اظهار داشت: در ادبیات بحثی به نام بازارهای مشمئزکننده داریم که بحثی فرهنگی و اجتماعی است. اینکه خرید و فروش چه چیزی در چه کشوری ممکن است مشمئزکننده به نظر آید، متفاوت است. مثلا خرید گوشت بعضی حیوانات در بعضی کشورها به راحتی انجام می‌شود و در برخی کشورها خیر؛ بنابراین این موضوع به فرهنگ، مذهب و هنجارهای اجتماعی وابسته است. در مورد کلیه نیز به همین شکل است. در کشورهای دنیا این نگاه وجود دارد که خرید و فروش اعضای بدن در یک بازار مشمئزکننده است.
این استاد دانشگاه گفت: مبحث دیگر برای عدم شکل‌گیری بازار خرید و فروش کلیه در سایر کشورها به بحث اخلاقی باز می‌گردد و این اعتقاد وجود دارد که ایجاد بازاری در مورد اعضای بدن اخلاقی نیست؛ زیرا تنها فقرا به عنوان عرضه‌کننده وارد این بازار می‌شوند و این اجحاف در حق ضعیف‌ترین طبقات درآمدی است. به تعبیری بازار خرید و فروش کلیه، یک انتقال نقدی از ثروتمندان به فقرا به قیمت بخشی از وجودشان است و دولت نباید اجازه دهد چنین شکلی از انتقال صورت گیرد.
وی با تاکید بر اینکه مدل ایرانی بازار خرید و فروش کلیه در برخی کشورها تایید شده است، بیان کرد: در برخی از کشورهای دنیا، مدل ایرانی بازار کلیه مورد تحسین و تشویق قرار گرفته و به عنوان الگوی موفقی شناسایی شده است. همچنین مقالاتی وجود دارد که این بازار را به علت نجات جان انسان‌ها از نظر اخلاقی نیز تایید می‌کند؛ بنابراین بحث خرید و فروش کلیه بسیار پیچیده است و به سادگی نمی‌توان آن را زیر سوال برد و به نظرم از لحاظ اخلاقی می‌تواند قابل دفاع باشد.
پیوند کلیه؛ راهی برای حل مشکلات اقتصادی
در حال حاضر بخش عمده‌ای از خرید و فروش کلیه، به مسائل اقتصادی اهداکننده برمی‌گردد. فیضی در این خصوص توضیح داد: البته رواج بازار پیوند اعضا برای حل مشکلات اقتصادی اتفاق خوبی نیست و یکی از بدترین راه‌هایی است که می‌توان برای حل مشکلات اقتصادی توصیه کرد؛ طراحی این بازار برای حل مشکلات سمت تقاضا است نه عرضه. بسیار دردناک است که انسان‌ها آنقدر از نظر اقتصادی مستاصل باشند که مجبور شوند عضوی از بدن خود را بفروشند؛ بنابراین قطعاً اینکه بخواهیم برای بهبود اقتصادی وضع فقرا به این بازار دامن بزنیم، درست نیست؛ مضاعف بر اینکه نابودی بازار هم به معنی بهترشدن حال فقرا نیست. بلکه فراتر و مستقل از بحث بازار کلیه باید به بحث فقرا توجه شود.
این اقتصاددان در ادامه گفت: اکنون وجود این بازار در اصطلاحی بهبود پارتو ایجاد می‌کند به این معنی که فرد بیمار می‌تواند سال‌های بیشتری و با کیفیت بالاتری زندگی کند و این رفاه افزوده شده‌ای است که بسیار ارزشمند است و از طرف دیگر هم وضع اقتصادی فرد فقیر بهتر شده و هر دو طرف بازار وضع‌شان بهتر از قبل خواهد شد؛ البته باید به اهداکننده از سمت دولت کمک شود تا زندگی سالمی بعد از پیوند طی کند.
وی درباره موضع خود در خصوص خرید و فروش کلیه توضیح داد: من موافق خرید و فروش قانونی کلیه هستم. ابتدا از این جنبه که جان انسان‌های بسیاری نجات می‌یابد و در غیر این صورت ممکن نبود و مسئله دیگر اینکه این بازار وجود دارد و اگر آن را قانونی نکنیم، به شکل غیرقانونی وجود خواهد داشت و اتفاقا در بازار زیر زمینی، غیرقانونی و نظارت نشده اجحاف بیشتری به فقرا می‌شود و قانونی بودن آن به حمایت بیشتر اهداکننده می‌انجامد.
یکی از موضوعاتی که از سمت مخالفین مطرح می‌شود، شکل گیری بحث دلالی در این بازار است. فیضی در این خصوص گفت: وقتی خرید و فروش قانونی نشود، دلالی هم افزایش پیدا می‌کند. قانونی بودن سبب کاهش دلالی خواهد شد. اگر نظارت دولتی را برداریم، به فقرا اجحاف خواهد شد و اگر بازار خوب طراحی شود، دلالی از بین خواهد رفت و در صورتی که پیوند با معرفی انجمن کلیه صورت گیرد، دست دلال‌ها از این بازار کوتاه خواهد شد. بنابراین اگر با دلالی مخالفیم، قانونی بودن مسیر بهتری خواهد بود.
قیمت‌گذاری در بازار کلیه
وی در پاسخ به این سوال که آیا دولت باید در قیمت‌گذاری کلیه دخالت کند یا خیر، اظهار داشت: همانطور که قیمت‌گذاری رسمی در سایر بخش‌های اقتصاد مطلوب نیست، در این بازار هم توصیه نمی‌شود. قیمت‌گذاری سبب می‌شود که بازار خوب عمل نکند؛ تقاضا دلیل شکل گرفتن این بازار است؛ پس دخالت قیمتی از سمت سیاست‌گذار بازار را مختل خواهد کرد.
وی در پایان عنوان کرد: مداخله قیمتی نباید به شکلی باشد که بگوییم خرید و فروش با این قیمت انجام شود؛ بلکه باید به شکل حداقل قیمت صورت گیرد. شبیه همان چیزی که درباره حداقل دستمزد داریم و دولت تعیین می‌کند حداقل دستمزد چه قدر باشد، در اینجا هم دولت باید حداقل قیمت قابل معامله را مشخص کند و نباید در اتفاقی که بین دو فرد اتفاق می‌افتد، دخالت کرد. به دلایل اخلاقی ضروری است حداقل قیمتی تعیین شود تا فرد محروم مورد ظلم قرار نگیرد و تصمیم‌گیری در خصوص قیمت بیش از حداقل تعیین‌شده باید به دو طرف واگذار شود.
خرید و فروش کلیه باید آخرین راه حل باشد نه اولین!
همانطور که گفته شد در سایر کشورهای دنیا خرید و فروش کلیه قانونی نیست و اهدای کلیه یا از طریق افرادی که دچار مرگ مغزی شده‌اند انجام می‌شود یا از طریق نزدیکان فرد؛ اما در ایران خرید و فروش کلیه به عنوان اصلی‌ترین راه شناخته می‌شود. فیضی در این باره عنوان کرد: در صورت اتخاذ سیاست‌های مناسب، ظرفیت تامین کلیه بدون بازار خرید و فروش وجود دارد؛ زیرا در ایران متاسفانه به دلیل تعداد بالای تصادفات و به خصوص تصادف‌های موتور سیکلت، نسبت به سایر کشورهای دنیا، افراد زیادی دچار مرگ مغزی می‌شوند و می‌توان تعداد زیادی از اعضای این افراد را پیوند زد.
وی افزود: در بسیاری از کشورهای دنیا قانون به این ترتیب طراحی شده که به طور پیش فرض هر فردی دچار مرگ مغزی شود، اعضای بدنش پیوند می‌شود مگر اینکه قبل مرگ درخواست کرده باشد تا این اتفاق نیافتد؛ پس در این کشورها از این طریق نسبت بسیار بالایی از اعضای بدن برای پیوند بدون نیاز به شکل‌گیری بازار شکل می‌گیرد.
این اقتصاددان تصریح کرد: متاسفانه در ایران، پیش فرض این است که خود فرد درخواست پیوند اعضای بدن پس از مرگ مغزی را می‌دهد و حتی اگر خودش درخواست کند بازهم در لحظات مرگ مغزی اطرافیان و نزدیکان باید پیوند اعضای بدن او را تایید کنند. این فرایند سبب می‌شود پیوند اعضای او با شانس کمتری حاصل شود.
همچنین خود بازار کلیه هم به شکل بهینه طراحی نشده است. مثلاً تا همین سال گذشته هر استان به صورت مستقل عمل می‌کرد و شبکه بین استانی وجود نداشت و به همین دلیل ممکن بود در برخی استان‌ها تقاضا یا عرضه در یک گروه خونی زیاد و یک گروه خونی کم باشد و استان‌ها نتوانند به هم کمک کنند. اگر شبکه پیوسته وجود داشت، پیوندهای بیشتری صورت می‌گرفت که اخیراً این اتفاق در حال اجرایی شدن است و این خود سبب می‌شود افراد کمتر در صف انتظار بمانند، درد دیالیز کمتری بکشند و هزینه‌ها کمتری نیز به نظام بهداشتی کشور وارد می‌شود.
فیضی در ادامه توضیح داد: نکته بعدی جنس پیوندها برای یافتن بهترین ترکیب دهنده و گیرنده است که در دنیا به آن پرداخته شده ولی در ایران به صورت جدی پیگیری نمی‌شود. همچنین موضوع دیگری که در دنیا و جاهایی که بازار وجود ندارد، اتفاق می‌افتد، بحث تبادل کلیه (Kidney Exchange) است؛ یعنی اگر اهداکننده‌ای وجود دارد که گروه خونی او با من مطابق نیست و نمی‌تواند به من کلیه اهدا کند را در شبکه نگه داریم و کنار نگذاریم تا به فرد دیگری کلیه دهد. اما در ایران این طور نیست؛ اگر افراد را در شبکه نگه داریم و زنجیره‌ای از این افراد بسازیم، می‌توان حلقه‌هایی برای اهدا بدون خرید و فروش ایجاد کرد.
تنها با ورود بخشی از اعضای بدن افراد مرگ مغزی در ایران به چرخه پیوند اعضا، نیازی به بازار نداشتیم ولی چون این موضوع اتفاق نمی‌افتد، ناچاریم از افراد زنده کمک بگیریم و از آن‌جا که این اهدای رایگان از نزدیکان به آن صورت شکل نمی‌گیرد، چاره‌ای جز تن دادن به بازار وجود ندارد؛ بنابراین بازار از لحاظ کلی قابل دفاع است اما تنها در صورتی که همه راه‌های پیش از آن به خصوص تبادل رایگان کلیه بین زوج های اهداکننده و بیمار به خوبی طی شده باشد، باید از بازار به عنوان آخرین گزینه بهره گیریم.
در ایران اولویت سیاست‌گذاری حوزه سلامت باید به سمت بهینه‌سازی پیوند اعضا برود و از تجربه جهانی پیوند اعضا به خصوص در مورد تبادل کلیه استفاده و تلاش شود بازار کلیه به عنوان آخرین بازار شناخته شود نه اولین.
