سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخش های دولتی و غیر دولتی با هدف دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، ارتقای سطح سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، افزایش و تسهیل دسترسی بیمه شدگان به خدمات سلامت و خرید با کیفیت ترین و هزینه اثر بخش ترین خدمات برای بیمه شدگان اقدام کند
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دولت، هیئت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب 1389 آیین نامه اجرایی بند یاد شده را تصویب کرد.
با ابلاغ آیین نامه اجرایی بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، دولت به سازمان بیمه سلامت اجازه داد نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت به دو روش زیر اقدام کند:
الف - شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده برای عمده خدمات در سطح اول براساس معیارهایی از قبیل مشخصات جمعیتی، نیازهای سلامتی و تفاوت هزینه ای با توجه به جغرافیای ارایه خدمات، با اولویت نظام ارجاع
ب - شیوه پرداخت گروه بندی مرتبط با تشخیص با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حداقل سه بیمارستان کشور اعم از دولتی و غیر دولتی به صورت آزمایشی به گونه ای که در سال پنجم برنامه، قابلیت اجرا در سراسر کشور را داشته باشد.
بر اساس این آیین نامه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت موظفند گزارش اجرای آزمایشی این روش را به شورای عالی بیمه سلامت ارائه کنند و نسبت به طراحی ساز و کار پرداخت مبتنی بر کیفیت در سطوح سه گانه ارائه خدمات، نسبت به خرید خدمات سلامت اقدام کنند.
براساس این مصوبه، معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است مجموعه منابع عمومی حوزه بیمه سلامت را در بودجه سنواتی (اعم از منابع عمومی و در آمد اختصاصی ) ذیل سازمان بیمه سلامت متمرکز و طبق سیاست های مصوب پرداخت کند.
همچنین، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است دستورالعمل ساز و کار استفاده از کدهای تشخیصی در پرونده و اسناد بیماران را تا پایان سال چهارم قانون براساس دسته بندی بین المللی بیماریها (icd) تدوین و جهت اجرا ابلاغ نماید. مراکز و سازمانهای بیمه گر موظفند براساس دستور العمل یاد شده عمل کنند.
براین اساس، تا زمان اجرای شیوه پرداخت براساس گروه بندی مرتبط با تشخیص دستور العمل و قیمت تعرفه کلی (گلوبال) اعمال شایع جراحی براساس تعرفه های مصوب توسط شورای عالی بیمه سلامت بازنگری می شود.
همچنین، سازمان بیمه سلامت موظف است براساس اعتبار بخشی مراکز، اعلامی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به خرید راهبردی خدمات (جستجوی مستمر روشهایی برای ارتقای عملکرد نظام سلامت از طریق تصمیم گیری در خصوص ترکیب بسته مزاریا، انتخاب ارایه کننده خدمت، خرید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سلامت به حداکثر مطلوبیت) براساس قیمت واقعی در فضای رقابتی اقدام نماید و تا زمان اعلام اعتبار بخشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شرایط فعلی به قوت خود باقی است.
در این راستا، سازمان بیمه سلامت موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت داخلی و خارجی با اولویت خرید تولید کنندگان داخلی و توزیع مناسب آنها با هدف بهبود دسترسی بیمه شدگان و کاهش هزینه مستقیم مردم اقدام نماید. این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا وخدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان است.
شورای عالی بیمه سلامت همه ساله براساس روش فرانشیز (قسمتی از هزینه خدمات و مراقبتهای سلامت مورد تعهد بیمه پایه که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات ومراقبت های مذکور پرداخت نماید؛ به منظور ترغیب رفتارهای صحیح سلامتی در گیرندگان خدمات و جلوگیری از مخاطرات اخلاقی، می توان از فرانشیزهای متفاوت استفاده نمود) متغیر نسبت به تعیین فرانشیز وسهم بیمه پایه از خدمات بیمه پایه سلامت اقدام و آن را به تصویب هیئت وزیران می رساندو همچنین ملاک تعهد سازمان های بیمه گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس مصوبات هیئت وزیران است.
براین اساس، وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی نظارت راهبردی رئیس جمهور همه ساله نسبت به بازنگری فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس معیارهای علمی و روش شناختی (متدولوژی ) مصوب، با اولویت نظام ارجاع و سطح بندی خدمات اقدام و آن را از طریق شورای عالی بیمه سلامت برای تصویب به هیئت وزیران ارایه کند.
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استاندارد های خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان بیمه سلامت موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.
همچنین، دستور العمل رسیدگی به اعتراض مراکز که سازمان بیمه سلامت با آنها در چارچوب خرید راهبردی خدمات قرارداد منعقد ننموده و یا قرارداد را لغو نموده است ، ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین نامه توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تهیه و به تصویب شورای عالی بیمه سلامت خواهد رسید.
براساس این مصوبه، در راستای الزامات خرید راهبردی خدمات، سازمان بیمه سلامت موظف است پیشنهاد های لازم را برای یکسان سازی ضوابط و مقررات ، دستور العمل های رسیدگی به اسناد پزشکی و نحوه تاییداسناد را ظرف یک سال پس از ابلاغ این آیین نامه جهت تصویب به شورای عالی بیمه سلامت ارائه کند.
همچنین، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است بار مالی اجرای این آیین نامه را سالانه بر آورد و برای پیش بینی در لایحه بودجه سنواتی به معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور اعلام کند.
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است میزان تاثیر گذاری عملکرد خرید راهبردی بر شاخص های خدمات و مراقبت های سلامت را هر ساله به شورای عالی بیمه سلامت گزارش کند.
در این راستا، سازمان بیمه سلامت موظف است هر ساله گزارش عملکرد مالی خرید راهبردی خدمات و میزان تاثیر آن بر شاخص های سهم پرداخت مردم از هزینه های سلامت، کاهش هزینه های سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شورای عالی بیمه سلامت ارایه کند و همچنین، این سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراکز بابت خدمات ارایه شده به صورت علی الحساب به میزان هشتاد درصد طی پانزده روز و تسویه حساب قطعی حداکثر سه ماه پس از اعلام رسمی مراکز، مبنی بر آماده تحویل بودن اسناد اقدام کند.
براین اساس، مراکز موظفند دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران را تهیه نمایند. موارد استثنا با توافق وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ظرف شش ماه تهیه می شودو همچنین معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان بیمه سلامت در قوانین بودجه سنواتی را به موقع تخصیص دهد.
براساس این مصوبه، مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این آیین نامه بر عهده وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است.
این مصوبه در تاریخ 28/1/1393 با امضای اسحاق جهانگیری معاون اول رئیس جمهور ابلاغ شد.
