طرح تحول سلامت نجات‌بخش یا ویرانگر؟

طرح تحول سلامت یکی از اصلی‌ترین برنامه‌های حسن قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر بهداشت دولت روحانی، بود که هفته گذشته رئیس‌جمهور با استعفای او موافقت کرد؛ طرحی که از همان ابتدا تا امروز حواشی و بحث‌های زیادی پیرامونش وجود داشت.

به گزارش شرق، موافقان طرح تحول سلامت آن را یکی از مهم‌ترین اقدامات دولت قلمداد می‌کنند که برای اقشار کم‌درآمد و فقیر فرصت برخورداری از درمان‌هایی را فراهم کرده که پیش‌تر در دسترسشان نبود و مخالفان، اجرای این طرح را موجب ریخت‌وپاش و پزشک‌سالاری، افزایش هزینه درمان و شکاف درآمد پزشک و پرستاران می‌دانند. پرداخت‌های معوقه بیمارستان‌ها به پرسنل و پرداخت‌های معوقه بیمه‌ها به پزشکان و بیمارستان‌ها هم از دیگر انتقاداتی است که به این طرح وارد شده.

این طرح به‌قدری برای دولت روحانی اهمیت داشت که سرپرست جدید وزارت بهداشت در اولین اظهارنظر خود با اشاره به طرح تحول سلامت آن را متعلق به دولت دانست و از ادامه آن خبر داد، اما مخالفان و موافقان این طرح، حالا و پس از رفتن مجری اصلی آن؛ یعنی حسن قاضی‌زاده‌هاشمی درباره آن چه نظراتی دارند. در این گزارش همین سؤال را از چند نفر پرسیده‌ایم.

علی ماهر، مشاور رئیس دانشگاه شهید بهشتی در امور سرمایه‌گذاری و مشارکت‌های اقتصادی و یکی از موافقان طرح تحول سلامت دراین‌باره می‌گوید: «طبیعتا کشور دچار مشکلات مالی و کمبود منابع به دلیل پایین‌آمدن قیمت نفت و تحریم‌ها شده است؛ باید هزینه‌های طرح تحول منطبق شود با منابع مالی‌ای که ما داریم و دکتر نمکی نیز گفته‌اند که طرح تحول سلامت را که یکی از مهم‌ترین طرح‌های آقای قاضی‌زاده بود ادامه خواهد داد و تمام بسته‌ها به قوت خود باقی است. به نظر من این طرح به صددرصد هدفی که داشت رسیده است. هدف این طرح کاهش هزینه‌های سلامت از جیب مردم بود که آخرین آمار‌ها نشان می‌دهد از سال ۹۳ میزان هزینه از جیب مردم از حدود ۵۸ درصد به ۳۶ درصد رسیده است و از طرفی حفاظت مردم در بخش‌های مختلفی بود که این اتفاق نیز رخ داد. تهیه لوازم دارویی در بیمارستان‌ها که قبل از طرح شایع بود درحال‌حاضر به صفر رسیده است، چون بیشتر بیماران نیازمند از بخش دولتی استفاده می‌کنند. قبل از اجرای طرح پرداختی از جیب مردم بسیار بالا بود، اما امروزه به‌شدت کاهش پیدا کرده است، بنابراین عمده هدف طرح تحول سلامت حفاظت مالی از بیماران نیازمند بود که به اعتقاد من به خوبی به آن رسید، همچنین افزایش دسترسی یکی دیگر از اهداف این طرح بود. تا زمانی که من در وزارت بهداشت حضور داشتم، بیش از ۱۱ هزار پزشک متخصص در نقاط مختلف ایران به صورت تمام‌وقت شروع به فعالیت کردند، اما تا پیش از اجرای این طرح این عدد بسیار پایین‌تر از این میزان بود و این دسترسی مردم به پزشک را به‌شدت افزایش داد. از ابتدای طرح تاکنون ۲۷ هزار تخت بیمارستانی و ۲۵۰ کلینیک ویژه ساخته شده، بنابراین طرح به افزایش دسترسی که یکی از اهداف آن بود نیز رسیده است».

او در ادامه گفت: «درخصوص افزایش کیفیت نیز در بخش‌های مختلفی کیفیت خدمات افزایش پیدا کرده است؛ به‌طورمثال سامانه سیب باعث شد ما بتوانیم بانک اطلاعاتی از مشخصات بیماران داشته باشیم، درخصوص دارو نیز توانستیم کیفیت را به‌شدت افزایش دهیم و تقریبا بیشتر دارو‌ها در داخل تولید می‌شوند». ماهر با بیان اینکه نقایصی که ما داریم و بیشتر اوقات مورد نقد است عمدتا خارج از طرح تحول است، افزود: «قرار نبود با اجرای این طرح تمام مشکلات نظام سلامت کشور حل شود. در قالب اجرای سه هدف طرح تحول سلامت، به نظرم این طرح به سمت درستی پیش رفت. اگر سرعت آن در یکی، دو سال گذشته نیز کاهش پیدا کرده عمدتا به دلیل مشکلات مالی و عدم تأمین منابع بوده است».

ماهر در پاسخ به این سؤال که یکی از اصلی‌ترین نقد‌هایی که به طرح تحول وارد می‌شود بحث نبود منابع پایدار مالی است، گفت: «قانون هدفمندی یارانه‌ها یک منبع پایدار برای طرح تحول سلامت پیش‌بینی کرده بود، اما اینکه تأمین نشد باید دید چرا امکان تخصیص این عدد به وزارت بهداشت وجود نداشت، اما طبیعتا زمانی که برنامه مصوب شد، دولت تعهد منابع مالی را داشت و بر همین اساس طرح تحول تصویب شد، اما این قابل درک است که کشور در شرایط خاصی قرار گرفته، به‌خصوص در دو سال اخیر و این درواقع نه خواست وزارت بهداشت بوده و نه سازمان برنامه‌وبودجه. البته به نظر هنوز هم جای اصلاح برنامه وجود دارد و از بقیه هزینه‌های نظام سلامت می‌توان صرفه‌جویی کرد تا ادامه برنامه را مدیریت کرد. سرپرست جدید وزارت بهداشت نیز در صحبت‌هایشان به آن اشاره کردند که بودجه‌ای که تصویب شده یک بودجه حداقلی است، اما می‌توان با آن وضعیت موجود را مدیریت کرد».

محمد شریفی‌مقدم، دبیرکل خانه پرستار، یکی از کسانی بود که از ابتدا با اجرای طرح تحول سلامت مخالفت کرد. او دراین‌باره می‌گوید: «از ابتدای شروع طرح مخالفت خود را با آن اعلام کردم، حتی یک‌بار در رادیو علت مخالفت خود را بیان کردم، اما به دلیل اینکه در مخالفت با این طرح صحبت کرده بودم مصاحبه‌ام اجازه پخش پیدا نکرد و گفتند این یک طرح ملی است و باید در موافقت با آن سخن بگویم».

او ادامه داد: «در حقیقت طرح تحول سلامت برگرفته از طرح مراقبت آقای اوباما، رئیس‌جمهور سابق ایالات متحده آمریکا، بود که به‌واسطه آن توانست در انتخابات برنده شود. البته به‌درستی از آن الگوبرداری نشد، به دلیل اینکه طرحی که اوباما در آمریکا ارائه داده است یک پکیج کامل از پیشگیری، درمان و توانبخشی بود، اما در طرح تحول سلامت فقط به بحث درمان توجه شد. یکی از افتخارات این طرح افزایش تخت‌های بیمارستانی است، درحالی‌که دنیا به سمت کاهش تخت‌های بیمارستانی در حرکت است و افزایش تخت‌های بیمارستانی نشانه خوبی نیست. یکی از اهداف این طرح افزایش خدمات بهداشتی، درمانی بود، اما من قاطعانه می‌توانم بگویم نه‌تن‌ها سطح خدمات درمانی افزایش پیدا نکرد، بلکه پس از اجرای طرح تحول سلامت، کیفیت خدمات درمانی و سلامت کاهش پیدا کرد، به دلایل مختلف. به نظر من دولت درباره ادامه این طرح اصرار بی‌مورد می‌کند. از نظر مدیریتی می‌گویند هرچه زودتر مدیر جلوی اشتباه را بگیرد، هزینه‌های او کمتر خواهد بود و امیدواریم دکتر نمکی در دامی که برای دکتر هاشمی پهن کردند نیفتد. بدنه وزارت بهداشت اطلاعات نادرستی به وزیر بهداشت داد، آن اطلاعات از یک کانال خاص بود که من نمی‌خواهم به آن اشاره کنم و با توجه به همان اطلاعات وزارت بهداشت تصمیم به اجرای این طرح گرفت».

دبیرکل خانه پرستار با بیان اینکه چطور می‌توان طرحی با این عظمت را در مدت یک ماه کارشناسی کرد؟ می‌گوید: «در اجرای آن از کارشناسان در بخش پرستاری که بیشترین بار نظام سلامت را به دوش می‌کشند نظرخواهی نشد، حتی در بخش پزشکی نیز از همه حوزه‌های پزشکی نظرخواهی نشد. در این طرح از صاحب‌نظران مدیریتی، اقتصاد بهداشت و درمان و به‌ویژه صاحبان فرایند نظرخواهی نشد. به همین خاطر قابل پیش‌بینی بود که شکست خواهد خورد. البته در این طرح اتفاقات مثبتی هم افتاد، اما به‌طورکلی مسئله هزینه فایده مطرح است که هزینه‌های این طرح بیش از فایده آن بود».

به گفته شریفی‌مقدم؛ «در این طرح علاوه‌بر نبود مشارکت، شفافیت مالی نیز وجود نداشت، منابع نشان‌دار نبود و مشخص نبود در کجا هزینه می‌شود. یکی از ضعف‌های این طرح این بود که پیش‌بینی وزارت بهداشت برای جذب منابع برای این طرح بسیار پایین بود و در نهایت متوجه شدند که بیش از آنچه انتظار داشتند به منابع مالی نیاز دارند. اجراکنندگان این طرح حتی پیش‌بینی نکرده بودند در کدام مراحل و در کدام شرایط به چه میزان بودجه نیاز دارند. تمام این مسائل باعث شد این طرح با پشتوانه بسیار ضعیف کارشناسی و بدون مشارکت صاحبان فرایند و صاحب‌نظران علم مدیریت بهداشت و درمان، اقتصاد بهداشت و در یک فضای غیرشفاف شکست بخورد».

او یکی دیگر از دلایل شکست این طرح را ساختار حاکم در وزارت بهداشت می‌داند و می‌افزاید: «زمانی که مدیریت ضعیف باشد، احتمال بروز فساد را افزایش می‌دهد. بحث تعارض منافع نیز در میان بود. کسانی که در وزارت بهداشت تصمیم‌گیرنده هستند در بخش خصوصی منافع دارند. وزارت بهداشت در تمام دنیا باید به‌عنوان یک نهاد ناظر نظارت خود را اعمال کند و ایراد اساسی‌ای که در این بحث وجود دارد این است که وزارت بهداشت به‌عنوان بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی است و از طرف دیگر خودش خریدار خدمات ارائه‌دهنده خودش است. هم خدمات را تولید می‌کند، هم خریدار و هم ناظر خدمات درمان است. زمانی که تولیدکننده، خریدار و ناظر یکی باشد، احتمال فساد را در این حوزه افزایش می‌دهد».

او ادامه داد «این سرمایه هنگفت می‌توانست بسیاری از مشکلات مردم را در بحث پایه سلامت حل کند. طبق آمار رسمی در شش ماه اول سال جاری قدرت خرید مردم برای لبنیات حدود ۴۰ درصد کاهش پیدا کرده است با ارقام بسیار پایین‌تر می‌توانستند در سفره مردم پروتئین و لبنیات را افزایش دهند تا جامعه به سمتی برود که کمتر دچار برخی از بیماری‌ها شود. در کشور‌های پیشرفته دولت برای سلامت مردم پول هزینه می‌کند نه برای بیماری، یعنی امروزه در کشور‌های پیشرفته ضمن اینکه درمان رایگان می‌شود، فرایندی را ایجاد می‌کند که اگر شما بیمار شدید، اول باید پرستار شما را ویزیت کند، بعد پزشک عمومی و در صورت نیاز او را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد و اگر فردی بخواهد خارج از این فرایند عمل کند، به آن‌ها اجازه این کار را می‌دهند، اما دیگر خدمات رایگان نخواهند بود و مردم در چرخه نظام ارجاع حرکت می‌کنند. ممکن است مردم با مراجعه به پرستار یا پزشک عمومی ۸۰ درصد از مشکلاتشان حل شود. علت این سیاست‌گذاری در نظام سلامت منافع آن‌ها در بخش خصوصی بود».

حمید خیری، از اعضای انجمن داروسازان ایران یکی دیگر از مخالفان طرح می‌گوید: «طرح تحول سلامت اگر به‌درستی اجرا می‌شد، از نظر ساختار طرح خوبی بود. برای اجرای یک طرح باید شاخص‌های مختلفی در نظر گرفته شود. باید مشخص شود در قالب چه استراتژی و چه مدت زمانی قرار است طرح تحقق پیدا کند، برنامه عملیاتی آن مشخص باشد و منابع مالی برای آن در نظر گرفته شود. در طرح تحول سلامت برنامه عملیاتی وجود داشت، اما برای آن منابع اقتصادی پایدار در نظر گرفته نشده بود و این یکی از اصلی‌ترین ضعف‌های این طرح بود».

خیری ادامه داد: «قطعا درمان رایگان بیماران در بیمارستان‌های دولتی مسئله مهمی است که این طرح سعی کرد آن را اجرا کند و باید گفت: در ابتدا اجرای طرح چنین اتفاقی هم افتاد، اما امروز شکل این طرح مانند روز اول نیست و گروه‌های پزشکی که اجراکننده آن هستند، از شرایط موجود راضی نیستند. به دلیل اینکه برای این طرح منابع مالی پایدار در نظر گرفته نشده بود و پرداخت‌ها تأخیر دارد. وقتی به بیمه مراجعه می‌کنیم و می‌بینیم عملا پولی ندارند، گروه‌های مختلف پزشکی و پیراپزشکی مدت زیادی است که حقوق خود را به‌طور کامل دریافت نکرده‌اند. اگر منابع مالی پایدار به آن تعلق نگیرد، این طرح نمی‌تواند به حیات خود ادامه دهد».

به گفته او «اصلی‌ترین هدف این طرح این بود که بیمار برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان ارجاع داده نشود و تمام خدمات را در داخل بیمارستان دریافت کند، اما امروز شاهد آن هستیم که دیگر این وضعیت وجود ندارد و بیماران بازهم مانند سابق به بیرون از بیمارستان ارجاع داده می‌شوند به دلیل اینکه منابع مالی تأمین نمی‌شود و مراکز درمانی به دلیل بدهی‌هایی که دارند، قادر به ارائه کامل خدمات در داخل بیمارستان نیستند».

این عضو انجمن داروسازان ایران گفت: «پس از اجرای طرح تحول سلامت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها از سازمان‌های بیمه‌گر بسیار طولانی شد؛ به‌طوری‌که درحال‌حاضر تأمین اجتماعی از خرداد تاکنون هیچ پرداختی به داروخانه‌ها نداشته است. بیمه سلامت نیز تقریبا از تیرماه هیچ پرداختی به مراکز درمانی و داروخانه‌ها نداشته است. وقتی پرداخت انجام نمی‌شود، داروخانه‌ها برای تهیه دارو دچار مشکل می‌شوند. وقتی داروخانه سرمایه لازم را نداشته باشد، ارائه خدمات‌درمانی از طرف داروخانه‌ها دچار مشکل می‌شود. داروخانه‌ها یا دارو را خریداری نمی‌کنند، یا با توجه به شرایط ایجادشده از طریق دفترچه بیمه نمی‌توانند آن را به بیماران ارائه دهند و از آن‌ها می‌خواهند به‌صورت آزاد هزینه آن را پرداخت کنند. وقتی داروخانه دارویی مثل انسولین را با هزینه بالا و سود اندکی بین چهار تا پنج درصد به بیمار تحویل بدهد و بعد از هفت ماه پول آن را از بیمه‌ها دریافت کند، عملا دیگر این دارو برای او هیچ ارزش اقتصادی‌ای نخواهد داشت.

نتیجه آن می‌شود که ارائه خدمات در داروخانه‌ها دچار مشکل می‌شود. ما شنیده‌ایم که دکتر نمکی که جانشین دکتر هاشمی شده اند، گفته‌اند این طرح ادامه پیدا خواهد کرد، اما باید اعلام کرد اگر منابع مالی به این طرح اختصاص داده نشود، قطعا این طرح اثرگذار نخواهد بود و در نهایت شکست خواهد خورد».

طرح تحول نظام سلامت از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در بیمارستان‌های وزارت بهداشت با هدف «حفاظت مالی از مردم، عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات» شروع به کار کرد. با اجرای این طرح پرداخت از جیب بیمار کاهش یافت. بیمار ساکن شهر‌ها برای بستری در بیمارستان دولتی شش درصد و ساکنان روستا، سه درصد باید بپردازند؛ درحالی‌که پیش‌از‌آن این میزان به حدود ٣٨ درصد می‌رسید. با اجرای طرح تحول سلامت ۹ میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران دریافت کردند.