بیمه حوادث، غرامت ناشی از فوت، نقص‌عضو و ازکارافتادگی دایم (کلی یا جزئی) شخص بیمه‌شده بر اثر حادثه و ازکارافتادگی موقت بر اثر حادثه و هزینه پزشکی و درمان در صورت جرح و صدمه ناشی از حادثه پرداخت می‌کند. این بیمهنامه در دو گروه «حوادث انفرادی» و «حوادث گروهی» و با پوشش خطرهای حوادث شغلی، حرفه‌ای، ورزشی، تحصیلی، ماموریت، مسافرت و … صادر میشود.
بیمهنامه حوادث انفرادی
بیمهنامه حوادث انفرادی برای پوشش حوادث و وقایع ناگهانی است که می‌تواند منجر به جرح، نقص‌عضو، ازكارافتادگي يا فوت فرد شود. هر کسی می‌تواند اين بیمهنامه را براي خود يا خانواده‌اش با سرمايه مشخص و براي مدت يک‌سال خريداري کند. این بيمه‌نامه 24ساعته و در همه نقاط دنيا معتبر است.
پوشش‌های بیمهنامه حوادث انفرادی
-فوت ناشي از حوادث مختلف مانند خفگی، غرق شدن، برق‌گرفتگی، مسمویت غذایی یا شیمیایی و ...
-صدمه‌های بدنی ناشی از تاثیر اسید یا هرگونه ماده خورنده دیگر
-پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگ‌ها
-ابتلا به هاری، کزاز و سیاه‌زخم
-نقص‌عضو و ازكارافتادگي ناشی از حادثه
-هزينه‌هاي پزشكي ناشي از حادثه
بیمهنامه حوادث گروهی
در این بیمهنامه، بیمه‌گذار می‌تواند افرادی را در قبال حوادث شغلی و غیرشغلی برای مدت یک‌سال یا کمتر بیمه کند. تعهد اصلی و تبعی این بیمه شامل فوت، نقص‌عضو و ازکارافتادگی دائم کلی یا جزئی و جبران هزینه‌های پزشکی ناشی از حوادث، غرامت روزانه عمومی یا غرامت روزانه بستری در بیمارستان است.
در این بیمهنامه نیز، طبقات شغلی وجود دارد، با این تفاوت که همه مشاغل در قالب دو گروه طبقه‌بندی شده‌اند. بر اساس تعداد بیمه‌شدگان نیز، تخفیف‌هایی از پنج تا 25درصد اعمال میشود. بیمه حوادث در گروه بیمه‌های اشخاص قرار دارد .در بیمه حوادث، ذخیره ریاضی و ارزش بازخرید وجود ندارد.
مزایای بیمهنامه حوادث گروهی
- امکان تقسیط حقبیمه
-امکان افزایش یا کاهش در گروه بیمه‌شدگان
-حقبیمه پایین
شرایط بیمهنامه حوادث گروهی
- حق بیمه در این بیمه‌نامه‌ها بر اساس شغل افراد و طبقه شغلی 75درصد بیمه‌شدگان تعیین میشود.
- حداکثر سن تحت‌پوشش در بیمه حوادث گروهی 75سال است.
- هزینه پزشکی ناشی از حادثه در این بیمهنامه حداکثر معادل 10درصد سرمایه فوت یا نقص‌عضو است.
- این بیمـه‌نامـه برای تعداد بیش از10نفر صادر و شرایط آن نیز با توجه به نیاز بیمه‌گذار تعیین میشود.
انواع بیمهنامه حوادث گروهی
بیمهنامه حوادث کوتاه‌مدت مسافرتی (تورهای داخلی)
این بیمهنامه برای تامین امنیت و آرامش مسافرانی که در داخل کشور به سفرهای تفریحی، آموزشی، ماموریت، اردوهای ورزشی و... می‌روند طراحی شده است. پوشش‌های اصلی بیمه‌های تورهای مسافرتی شامل فوت و نقص‌عضو و هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه در طول مدت مسافرت است . حقبیمه براساس مدت سفر و سرمایه توافقی با بیمه‌گذار تعین میشود. شایان ذکر است، پوشش‌های این بیمهنامه برای سفرهای متنوع هوایی، دریایی و زمینی اعتبار دارد.
بیمهنامه حوادث دانشجویی
در این طرح، دانشگاه‌ها و مراکز آموزش‌عالی با پرداخت حقبیمه نازل برای مدت یک‌سال دانشجویان خود را در قبال خطر فوت، نقص‌عضو و هزینه پزشکی ناشی از حادثه تحت‌پوشش قرار می‌دهند.
بیمهنامه حوادث دانش‌آموزی
با خرید این بیمهنامه، مسئولان مدارس دولتی و غیردولتی، دانش‌آموزان خود را در قبال خطر فوت، نقص‌عضو و هزینه پزشکی به مدت یک‌سال تحت‌پوشش بیمه حوادث قرار می‌دهند.
این بیمهنامه قراردادهای کوتاه‌مدت نیز دارد که عمدتا در مواقع فرستادن دانش‌آموزان به اردوهای تفریحی، علمی، پژوهشی و... خریداری میشود.
بیمهنامه حوادث مهدکودک
شرکت بیمه با ارایه این طرح، کودکان زیر هفت سال و مربیان مهدکودک‌ها را در داخل محوطه مهدکودک برای مدت معین تحت‌پوشش بیمه حوادث قرار می‌دهد.
بیمهنامه حوادث ورزشی
ورزشکاران حرفه‌ای یا غیرحرفه‌ای با توجه به نوع فعالیت ورزشی؛ در برابر حوادثی که منجر به فوت، نقص‌عضو یا هزینه‌های پزشکی میشود، می‌توانند به‌صورت گروهی یا انفرادی تحت‌پوشش بیمه حوادث قرار گیرند.
بیمهنامه حوادث عتبات عالیات
این بیمهنامه برای متقاضیان سفر به عتبات عالیات، پوشش خطرهای فوت، نقص‌عضو و ازکارافتادگی دائم (جزئی و کلی) و هزینه‌های پزشکی بر اثر حوادث مشمول بیمه، در قالب قراردادهای گروهی (برای کاروان‌ها و آژانس‌های مسافرتی) و نیز دفترچه‌ای و به صورت 10 و 20 روزه با حق‌بیمه‌های نازل ارایه میشود.
راهنمای خرید بیمهنامه حوادث
مراحل صدور بیمهنامه حوادث
-درخواست کتبی بیمه‌گذار
-اعلام نرخ حقبیمه
- تکمیل و ارایه فرم پیشنهاد بیمه‌گذار یا وکیل قانونی او
- دریافت اسامی تمامی بیمه‌شدگان
مدرک لازم برای صدور بیمهنامه
-درخواست کتبی بیمه‌گذار
نحوه محاسبه حقبیمه
حقبیمه در بیمه حوادث انفرادی بر اساس سن و طبقه شغلی بیمه‌شده و در حوادث گروهی براساس طبقه شغلی 75درصد افراد گروه تعیین میشود.
در بیمهنامه حوادث انفرادی، مشاغل به پنج طبقه تقسیم میشود که هر طبقه، نرخ‌های معینی برای محاسبه حقبیمه دارد. این نرخ‌ها برای هزینه‌های فوت و نقص‌عضو و از کارافتادگی و نیز هزینه‌های بستری و... متفاوت است .
چنانچه بیمه‌شده‌ای علاوه بر فعالیت‌های عادی حرفه‌ای خویش؛ به‌طور متناوب یا مستمر به اموری همچون شکار، سوارکاری، قایقرانی، غواصی و… که خطر آنها بیشتر است مبادرت کند، با اعمال نرخ‌های اضافی برای هر کدام می‌توان این فعالیت‌ها را نیز تحت‌پوشش قرار داد .
راهنمای خسارت بیمهنامه حوادث
مدارک لازم برای تشکیل پرونده حوادث
- تصویر کارت ملی و شناسنامه (همه صفحه‌ها) بیمه‌شده اصلی، زیان‌دیده و ذی‌نفعان
- معرفی‌نامه از یگان خدمتی (مهرشده یگان خدمتی)
- فرم اعلام خسارت اولیه
-فرم پیشنهاد برای بیمهنامه حوادث انفرادی
- گزارش حادثه
- اصل برگه کمیسیون تعیین درصد (مهرشده کمیسیون پزشکی) (دریافت معرفی‌نامه از سرپرستی بیمه کوثر)
- اصل فیش حقوقی ماه حادثه
- اطلاعات شماره حساب و شماره شبا به‌صورت مکتوب از بانک
- گواهینامه معتبر در صورت تصادف
- اصل یا تصویر برابر اصل پرونده پزشکی
- جواز دفن، گواهی فوت، برگه پزشکی قانونی در صورت نامعلوم بودن علت فوت
- تاییدیه علت مرگ از مراجع ذی‌صلاح (پزشکی قانونی)و قرار منع تعقیب در صورت نیاز
مدارک پزشکی و بالینی لازم به تفکیک نوع حادثه
-در حوادث منجر به سوختگی، تکمیل فرم سوختگی پس از حداقل 6 ماه از حادثه توسط جراح عمومی به‌طور دقیق (تعیین شکل ضایعات باقی‌مانده و درصد سوختگی هر ناحیه) بر اساس آسیب‌های باقی‌مانده لازم است.
-در موارد آسیب زانو (رباط، مینیسک) MRI زمان حادثه ضروری است.
-مواردی که در صورت‌جلسه، کد با جراحی داده شده، شرح عمل جراحی لازم است.
-در ضایعات عصب اندام‌ها مانند اولنار، رادیال و... نوار عصب یک‌سال بعد از حادثه ملاک است.
-در مواردی که کد عوارض مانند محدودیت‌های حرکتی و آرتروز و نان‌یونیون (عدم جوش‌خوردگی) و.... داده میشود، گواهی تایید آن عارضه توسط متخصص مربوط پس از زمان مقرر در آیین‌نامه ضروری است. (6 ماه تا یک‌سال)
-دیسک کمر، ناشی از حادثه و تروما مانند تصادف و سقوط از ارتفاع مشمول آیین‌نامه است و در حمل بار و اثاث‌کشی و ورزش‌های غیررزمی، درصد تعلق نمی‌گیرد.
مدارک زیر برای احراز ارتباط دیسک با حادثه الزامی است:
* برگه فرستادن به مراکز درمانی که توسط پزشک یا بیمارستان مهر و تایید شده باشد.
*جواب ام‌آر‌آی عضو آسیب‌دیده در حادثه
* صورت‌جلسه معتبر سانحه
-در ضایعات گوش، نوار گوش و در موارد وزوز گوش، گواهی تاییدیه آن و ارتباط با حادثه الزامی است.
-در شکستگی بینی، گواهی پایان درمان الزامی است و ملاک تعیین درصد، عوارض و تغییر شکل باقی‌مانده در پایان درمان است و میزان تغییر شکل بینی در ابتدای حادثه ملاک نیست.
-گواهی پایان درمان برای همه آنچه ذکر شد ضروری است. مدارک باید دارای اسم و مشخصات و تاریخ دقیق باشد.
*بر اساس دستورالعمل، به کاهش شنوایی ناشی از میادین تیر، درصد تعلق نمی‌گیرد و استفاده از محافظ گوش در سازمان‌ها الزامی است.
*فتق شکم، مشمول آیین‌نامه نیست. اگر فتق ناشی از برش شکم (انسیزیونان) در اثر حادثه مستند رخ دهد، قابل بررسی است.
