جراحان قلب بیکار می‌شوند!

فرارو- قلب که کمتر از نیم درصد وزن بدن را تشکیل می‌دهد کوچک، اما قدرتمند است. دو اتاق آن خون غنی از اکسیژن را از ریه‌ها می‌گیرد و آن را به اطراف بدن پمپاژ می‌کند. هم چنین، قلب خون بدون اکسیژن را از بدن دریافت می‌کند و آن را به ریه‌ها پمپاژ می‌کند. دریچه‌ها تضمین می‌کنند که خون در جهت درست جریان دارد. مدار‌های الکتریکی انبساط و آرامشی را که به عنوان ضربان قلب می‌شناسیم کنترل می‌کنند.

به گزارش فرارو به نقل از اکونومیست، تقریبا هر بخش از این سیستم پیچیده ممکن است از کار بیفتد. دریچه‌های قلب ممکن است باریک شوند یا نشت کنند و خون می‌تواند به اشتباه جریان یابد و باعث تنگی نفس، سیاهی یا حتی نارسایی قلبی شود. سیستم الکتریکی می‌تواند عملکرد نادرست داشته باشد ریتم ضربان را مخدوش کند منجر به سرگیجه یا احساس تند شدن تپش قلب شود. نکته بدتر آن که همان طور که حدود ۱۸۰۰۰۰ بریتانیایی و ۸۰۰۰۰۰ آمریکایی هرساله تجربه می‌کنند انسداد یک شریان می‌تواند جریان خون اکسیژن دار را قطع کرده و باعث حمله قلبی شود.

با ظهور جراحی قلب این عمل به یکی از معتبرترین و ارزشمندترین شاخه‌های علم پزشکی تبدیل شد. جراحان قلب سعی در رفع مشکلات قبلی و تثبیت شرایط دارند. قلب عضو حساسی است و اگر دچار آسیب شود بیمار جان خود را از دست خواهد داد. تا اواخر قرن نوزدهم میلادی جراحان متقاعد شده بودند که این اندام به قدری ظریف است که حتی دست زدن به آن باعث مرگ می‌شود. قلب قوی‌تر از آن چیزی است که فکر می‌کردند. با این وجود، کار بر روی آن مستلزم تسلط بر فناوری پیچیده و توانایی کار تحت فشار زمانی است.

هر بیمار چه مدت زمان طولانی‌تری در «بای پس» نگه داشته شود خطر بالاتری متوجه او خواهد بود و آسیب رسیدن به قلب، مغز یا کلیه‌ها و از بین رفتن توانایی مقابله روانی با ماهیت پرخطر عمل جراحی را به دنبال خواهد داشت.

جای تعجبی نیست زمانی که جراحی قلب سرانجام بین دهه‌های ۱۹۴۰ و ۱۹۶۰ میلادی ظهور کرد به سرعت به یکی از معتبرترین و شاخه‌های پزشکی تبدیل شد که تحت سلطه مردانی بود که به دلیل توانایی‌شان در نجات افرادی که محکوم به مرگ شده بودند مورد تجلیل و تحسین قرار گرفتند و دستمزد خوبی دریافت می‌کردند.

جراحی می‌تواند جان انسان‌ها را نجات دهد، اما از نظر فیزیولوژیکی و روانی نیز آسیب‌زا است. هم چنین، ممکن است بهبودی پس از آن ماه‌ها به طول انجامد. امروزه بسیاری از مشکلات قلبی بدون عمل جراحی قابل درمان هستند. وارد کردن کاتتر‌ها به داخل قلب از طریق رگ‌های خونی به رویکردی اساسی برای مقابله با انسداد در عروق کرونر و مشکلات مرتبط با دریچه‌های قلب تبدیل شده است.

در بریتانیا معمولا چنین روش‌هایی توسط جراحان قلب انجام نمی‌شود بلکه توسط متخصصان به اصطلاح «مداخله ای» قلب صورت می‌گیرد که در یک رشته تخصصی مجزا مشغول به کار هستند. موفقیت آنان در اجرای رویه‌های جدید در چند دهه گذشته خیره کننده بوده است.

در فاصله سال‌های ۲۰۰۸ تا ۲۰۰۹ میلادی تعداد عمل‌های جراحی قلبی که در بریتانیا انجام می‌شد به بالاترین حد خود یعنی بیش از ۴۱ هزار مورد رسید. در فاصله سال‌های ۲۰۱۹ تا ۲۰۲۰ میلادی این تعداد عمل جراحی به بیش از ۳۱ هزار مورد کاهش یافت. در مقابل، تعداد تنها موارد استفاده از یک نوع روش کم تهاجمی کاشت استنت (لوله‌های کوتاهی که شریان‌ها را باز نگه می‌دارند) از حدود ۱۰ هزار مورد در سال ۱۹۹۱ میلادی به بیش از ۱۰۰ هزار مورد در فاصله سال‌های ۲۰۱۹ تا ۲۰۲۰ میلادی افزایش یافت. روند افزایشی آن در امریکا نیز مشابه بوده است.

«استفان وستابی» جراح قلب بازنشسته از بیمارستان جان رادکلیف در آکسفورد می‌گوید: «مدت زمان زیادی به طول خواه انجامید تا حراجی قلب به رشته‌ای منسوخ شده تبدیل شود. البته فناوری مدرن می‌تواند کار‌ها را با خطر کم‌تری انجام دهد».

با این وجود، واقعیت آن است که برای جراحان قلب افزایش تعداد موارد کاردیولوژی مداخله‌ای آنان را از بیماران محروم می‌سازد و تهدیدی برای امنیت شغلی و قابلیت‌شان به منظور دستیابی به ثروت از طریق شغلی خواهد بود. زمانی که از یک جراح قلب دیگر پرسیدیم که درباره آینده حرفه خود چه فکر می‌کند رک و پوست کنده گفت: «فکر نمی‌کنم که جراح قلب مرسوم آن گونه که ما سال‌ها می‌شناختیم در چند سال آینده وجود دشته باشد».

پزشکی در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ میلادی بسیار متفاوت از امروز بود. یک جراح قلب هر یک ساعت یکبار دستیار خود را از اتاق عمل به بیرون هدایت می‌کرد و دستیار تازه‌ای جایگزین می‌شد. این نسل از جراحان قلب و دستیاران آنان برخی از اولین و خطرناک‌تری عمل‌ها را بر روی قلب بیماران انجام داده بودند. حتی در دهه ۱۹۷۰ میلادی نیز میزان مرگ و میر برای برخی از جراحی‌های پرخطر تا ۲۵ درصد بود.

در اواسط دهه ۱۹۹۰ میلادی رسوایی در بیمارستان سلطنتی بریستول به وجود آمد جایی که نوزادان پس از جراحی قلب با نرخ قابل توجهی جان‌شان را از دست دادند. نتیجه پژوهش عمومی‌ای صورت گرفته در سال ۲۰۰۱ میلادی عوامل متعددی را به عنوان مقصر این روند مشخص کرده بود: رویکرد سهل انگاری نسبت به ایمنی، فقدان رهبری، فرهنگ رفتار دوستانه و نه رسمی در میان پزشکان و رازداری در مورد عملکرد.

در پاسخ به چنین وضعیتی مقام‌های پزشکی بریتانیا بررسی‌های دقیق را تشدید کردند. مهم‌تر از همه آن که خدمات بهداشت ملی بریتانیا (NHS) انتشار نرخ مرگ و میر برای جراحان قلب را آغاز کرد. در حالی که جراحان قلب پیش‌تر شهرت خود را به دلیل انجام عمل‌های جراحی دشوار یا پیشگامانه کسب کرده بودند عصر جدید وضعیت را در قبال آنان تغییر می‌داد. انتشار آمار مرگ و میر باعث شد تا جراحان قلب با احتیاط بیش‌تری به سمت عمل جراحی بیمارانی با موارد پرخطر بروند.

در فاصله یک نسل جراحی قلب از رشته‌ای متشکل از نوآوری‌های جسورانه و جراحان سرسخت به یکی از روش‌های آزمایش شده تبدیل شد. «توماس موریس» نویسنده کتاب «تاریخچه جراحی قلب» می‌گوید جراحی قلب تبدیل به «حرفه‌ای با دستاورد‌های حاشیه ای» شد.

افزایش دقت نتایج را برای اکثر بیماران بهبود همراه بود. نتیجه مطالعه‌ای در سال ۲۰۰۹ میلادی نشان داد که میزان مرگ و میر پس از جراحی عروق کرونر در بریتانیا در پنج سال گذشته ۲۱ درصد کاهش یافته است. با این وجود، انتشار نرخ مرگ و میر پیامد‌های ناخواسته‌ای را ایجاد کرد. برخی از جراحان با ثبت تعداد بالاتری از عوامل خطر برای بیماران خاص با شرایطی دشوارتر برای ادامه کار مواجه شدند. نظارت بیش‌تر نسبت به گذشته به این معنی است که کار‌ها کُندتر پیش می‌روند.

یک جراح قلب می‌گوید: «ما دیگر مجاز به کُشتن مردم در دوران یادگیری نیستیم. بنابراین، همه چیز باید با سرعت بسیار آرام‌تری پیش برود».

در آزمایشگاه کاتتر شاهد روش‌های کم‌تر تهاجمی‌ای بودیم که جایگزین کار جراحان قلب می‌شوند. برای مثال، یک بیمار را مشاهده کردیم که دچار تنگی آئورت بود تنگی یکی از دریچه‌های قلب که معمولا در بیماران مسن‌تر به دلیل رسوب کلسیم رخ می‌دهد. یک دریچه باریک حجم خون اکسیژن دار را که در بدن در حال گردش است کاهش می‌دهد که اغلب منجر به تنگی نفس و درد قفسه سینه به نام آنژین می‌شود. تنگی آئورت در موارد شدید می‌تواند منجر به بروز نارسایی قلبی و مرگ شود.

به طور سنتی این بیماری که از هر ۳۰ بزرگسال بریتانیایی بالای ۷۵ سال یک نفر را تحت تاثیر قرار می‌دهد نیاز به عمل جراحی دارد. یک جراح قفسه سینه را باز می‌کند و دریچه بیمار را با یک جایگزین مصنوعی یا ساخته شده از بافت گاو، خوک یا انسان تعویض می‌کند. با این وجود، در آزمایشگاه کاتتر روش دیگری جایگزین شد: TAVI که مخفف کاشت دریچه آئورت ترانس کاتتر است (در آمریکا به عنوان TAVR شناخته می‌شود جایی که R مخفف «جایگزینی» (Rreplacement) است).

در این روش نیازی به انجام هیچ برش بزرگی وجود ندارد. این دریچه که از بافت گاو ساخته شده روی یک بالون در نوک کاتتر فشرده می‌شود. متخصص قلب بالون را با استفاده از سیمی که در رگ خونی قرار می‌گیرد به دریچه آئورت باریک هدایت می‌کند جایی که با مایع باد می‌شود و دریچه جدید را بدون نیاز به باز کردن قفسه سینه بیمار در جای خود قرار می‌دهد.

هنگامی که از روش TAVI در سال ۲۰۰۷ میلادی در بریتانیا استفاده شد این روش منحصرا برای بیماران ضعیف‌تری که به منظور تحمل عمل جراحی قلب باز بسیار مسن بودند ارائه شد. با این وجود، امروزه از این روش به طور فزاینده‌ای برای بیماران با توان بیش‌تر نیز استفاده می‌شود. در فاصله سال‌های ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۵ میلادی ۱۷ درصد از کل تعویض دریچه آئورت در بریتانیا با استفاده از روش TAVI صورت می‌گرفت. تا سال ۲۰۲۰ تا ۲۰۲۱ این رقم به حدود ۷۰ درصد افزایش یافت.

استفاده‌ از روش TAVI برای نخستین بار در سال ۱۹۸۹ میلادی با موفقیت بر روی خوک آزمایش شد. بیماران اولیه تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گرفتند، اما در حال حاضر در طول فرایند کار هوشیار هستند و تنها مُسکن‌های جزئی به آنان داده می‌شود. اکنون پزشکان می‌گویند استفاده از روش TAVI نسبتا بدون درد است. کل پروسه کم‌تر از یک ساعت به طول می‌انجامد. هم چنین، چند ساعت پس از آن امکان مرخص شدن بیمار وجود خواهد داشت.

در نتیجه، امروزه جراحی قلب از یک رشته نوآوری متهورانه و در حوزه تخصص جراحان قلب سرسخت به یکی از رویه‌های معمول در علم پزشکی تبدیل شده است.

در طول ۲۰ سال گذشته متخصصان قلب و عروق به همان روشی که جراحان در دهه‌های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ میلادی انجام داده بودند نوآوری را در این حوزه پیش بردند. آنان دیگر پشت میز در اتاق‌های آرام نمی‌نشستند و قرص‌هایی را برای فشار خون بالا تجویز نمی‌کردند بلکه اکنون TAVI، کاشت استنت و سایر روش‌ها انجام می‌شوند که به سرعت در حال جایگزین شدن به جای تکنیک‌های جراحی سنتی هستند.

هیچ کس مایل به انجام عمل جراحی قلب نیست مگر آن که واقعا ضرورت داشته باشد. با این وجود، این موضوع که آیا روش‌های کم تهاجمی جایگزین مناسبی برای عمل جراحی قلب هستند یا خیر به شدت مورد بحث و مناقشه است. برای مثال، مورد آزمایشی را در نظر بگیرید که در سال ۲۰۱۰ میلادی انجام شد و توسط Abbott یک تولید کننده استنت آمریکایی تامین مالی شد.

آزمایشی که EXCEL نام داشت بر روی بیش از ۲۰۰۰ بیمار صورت گرفت برخی از آنان تحت عمل جراحی بای پس قرار گرفته بودند و سایرین با استنت درمان شدند. سازمان دهدگان آزمایش به مدت سه سال وضعیت این افراد را تحت نظارت قرار دادند تا اثربخشی هر روش را مقایسه کنند.

یافته‌های اولیه EXCEL نشان می‌داد که نتایج برای دو جمعیت تقریبا مشابه بوده است و در واکنش به این موضوع انجمن قلب و عروق اروپا دستورالعمل‌های خود را برای اعلام استنت‌ها به اندازه جراحی بای پس برای درمان بیماری عروق کرونر اصلی چپ اصلاح کرد. با این وجود، منتقدان ادعا کردند که سازمان دهندگان آزمایش EXCEL بر یک تعریف محدود گمراه کننده از حمله قلبی تکیه کرده بودند.

آنان اشاره می‌کردند اگر ترتیب دهندگان آزمایش از تعریف پذیرفته شده‌تر حمله قلبی استفاده می‌کردند نتیجه کار آزمایی نشان می‌داد بیمارانی که از طریق استنت درمان می‌شوند تقریبا دو برابر بیش‌تر از افرادی که تحت عمل جراحی بای پس قرار گرفته‌اند دچار حمله قلبی می‌شوند. علاوه بر این، در حالی که ارقام مرگ و میر بین دو گروه پس از سه سال نسبتا مشابه بود پس از گذشت پنج سال اختلاف نتیجه آغاز شد و بیماران تحت درمان قرار گرفته از طریق استنت با نرخ بالاتری جان خود را از دست دادند.

سردبیران مجله پزشکی معتبر نیوانگلند (NEJM) که نتایج آزمایش را منتشر می‌کرد سازمان دهندگان آزمایش را تحت فشار قرار دادند تا داده‌های پنج‌ساله را درج کنند. با این وجود، آنان این خواسته را نپذیرفتند و در پاییز ۲۰۱۹ مقاله‌ای منتشر کردند که در آن نتیجه گیری شد درمان‌ها به همان اندازه در بازه زمانی پنج‌ساله نیز موثر بوده‌اند. در جلسه برگزار شده متشکل از جراحان در سال ۲۰۱۹ میلادی یکی از منتقدان آن آزمایش گفت: «در طول سه دهه فعالیت پزشکی خود هرگز شاهد چنین تلاش آشکاری برای تحریف واقعیت نبودم».

در سال ۲۰۲۰ میلادی تحت فشار اعمال شده به دنبال انتشار گزارشی از سوی شبکه خبری «بی بی‌سی» سازمان دهندگان آزمایش EXCEL در نهایت نتایج را با استفاده از تعریف جهانی از حمله قلبی منتشر کردند. نتایج کاملا متفاوت با گزارش قبلی بودند. نتایج تازه نشان می‌دهند که احتمال حمله قلبی پس از کاشت استنت ۷۹ درصد بیش‌تر از بای پس از سه سال است.

با این وجود، علیرغم‌عدم اطمینان موجود چند نکته مشخص شده است. داده‌های کارآزمایی جدید منتشر شده در سال ۲۰۱۹ میلادی نشان می‌دهد که TAVI با عمل جراحی مطابقت دارد یا عملکرد بهتری را در بیماران کم خطر در دو سال پس از درمان داشته است. بر این اساس سازمان غذا و داروی آمریکا روش TAVI (یا در امریکا TAVR) را برای بیماران کم خطر تایید کرد. در سال ۲۰۱۹ میلادی تعداد موارد استفاده از TAVI در امریکا برای نخستین بار از تمام اشکال جراحی تعویض دریچه پیشی گرفت. با این وجود، هنوز در مورد اثر بخشی روش TAVI در بلند مدت تردید وجود دارد.

تاریخ پزشکی مملو از انواع جراحی‌هایی است که با پیشرفت فناوری کنار گذاشته شدند. در دهه ۱۹۴۰ میلادی ظهور آنتی بیوتیک‌ها به سرعت به روش‌های هشدار دهنده برای بریدن بخش‌هایی از ریه‌های آلوده به سل پایان داد. در دهه ۱۹۷۰ میلادی ورود مسدودکننده‌های گیرنده H ۲ که مانع از تولید اسید معده می‌شوند انقلابی در درمان زخم معده و روده ایجاد کرد چرا که پیش از آن از جراحی برای درمان این عارضه استفاده می‌شد.

با این وجود، علیرغم ناپدید شدن برخی از جراحی‌ها عمل‌های دیگری مانند جراحی چاقی به منظور کاهش وزن و درمان‌های پیچیده‌تر سرطان امکان‌پذیر شدند.