بررسی‌ها نشان می‌دهد که اجرای نسخه جدید طرح پزشکی خانواده با نیرو‌های طرحی، این طرح را غیرقابل اجراتر از قبل کرده است.
طرح پزشکی خانواده با هدف حذف نیاز‌های القایی و هزینه‌های گزاف ناشی از تخصص‌زده شدن نظام سلامت از دو دهه قبل در کشور کلید خورد، اما اکنون با وجود آغاز نسخه سه از اردیبهشت امسال، آنقدر ابهامات و مشکلات متعدد درباره آن وجود دارد که این طرح موفق جهانی را در ایران به چالش کشیده است.
به گزارش هم‌میهن، طرح آزمایشی پزشکی خانواده در شهر‌ها حدود ۱۲ سال قبل در دو استان فارس و مازندران آغاز شد، اما بررسی‌ها نشان می‌دهد که نسخه جدید آن نه‌تن‌ها ادامه‌دهنده طرح قبلی نیست که به گفته سیامک متقیان‌پور، مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس هیچ نسخه مستندی هم ندارد و قرار است پس از اجرا و در ادامه نوشته شود. از سوی دیگر موفقیت طرح هم منوط به استفاده از پزشکان و مراقبان بهداشت دائمی است، اما وزارت بهداشت این طرح را در فاز جدید با نیرو‌های طرحی آغاز کرده که عملا بعد از اتمام دوره کنار خواهند رفت و مراقبت سلامت جدید جایگزین می‌شود.
طرح پزشکی خانواده یعنی الزام به اجرای نظام ارجاع و رعایت سه‌سطح ازسوی بیماران؛ سطح اول ارائه خدمات در خانه‌های بهداشت، سطح دوم ارائه خدمات در مراکز درمانی جامع سلامت و سطح سوم ارجاع از مراکز و پایگاه‌های بهداشتی به متخصصان، بیمارستان‌ها و کلینیک‌های تخصصی. این طرح از اوایل دهه ۸۰ در روستا‌ها آغاز شد، فاز دوم اجرای نسخه ۰۲ در دو استان پایلوت فارس و مازندران بود و حالا فاز سوم آن از ابتدای اردیبهشت‌ماه امسال در ۵۹ شهر بالای ۲۰ هزار نفر با بودجه ۵/۴۲ هزار میلیارد تومانی آغاز شده است.
بررسی‌های هم‌میهن نشان می‌دهد که در نسخه ۰۳ نه‌تن‌ها از تجارب نسخه ۰۲ استفاده نشده که اجرای آن هم با نیرو‌های طرحی در حال انجام است. درحالی‌که اصلی‌ترین رکن برنامه پزشکی خانواده، درگیر شدن مستمر و کامل مراقبان سلامت با خانواده‌هاست، اما وزارت بهداشت به جای جذب نیروی ثابت و مستمر، به دانشگاه‌های علوم پزشکی مجوز داده تا از نیرو‌های طرحی دو رشته بهداشت عمومی و مامایی برای تیم پزشکی خانواده استفاده کنند. احمد مهری، پژوهشگر و کارشناس بهداشت و سلامت در یادداشتی در این باره نوشته: «یکی از اصلی‌ترین اجزای برنامه پزشکی خانواده، درگیری و ارتباط مستمر و همیشگی تیم پزشکی خانواده با جمعیت تحت پوشش است. تیم پزشکی خانواده فقط یک سال طول می‌کشد که جمعیت خود را بشناسند و خانواده‌های تحت نظر را مراقبت کنند و بدانند سلامت خانواده‌ها چگونه است.
بر همین مبناست که به‌ورزان در روستا‌ها توانستند یکی از موفق‌ترین طرح‌های بهداشتی جامعه‌محور را رقم بزنند. چراکه جمعیت تحت پوشش خود را شناختند و به‌صورت دائمی با آنها ارتباط گرفتند و می‌گیرند تا فلسفه و نگاه اصلی برنامه پزشکی خانواده رقم بخورد. اما با تصمیم معاونت بهداشت و توسعه وزارت بهداشت، یک اشتباه استراتژیک و پایه‌ای رقم خورده؛ جذب نیروی تیم پزشکی خانواده از نیرو‌های طرحی. نیروی طرحی که حداکثر یک‌ونیم تا دو سال در نظام سلامت ماندگاری دارد و بلافاصله با او تسویه می‌شود، هیچ تضمینی هم به قول و قرار‌ها برای ماندگاری او وجود ندارد. با نگاه کارشناسی، این تصمیم غلط است و نیاز به تجدیدنظر جدی دارد. برنامه پزشکی خانواده یک طرح یک‌ساله نیست و نباید با تصمیمات اشتباه مسیر غلطی را در پیش گرفت.» از سوی دیگر با وجود برنامه‌ریزی‌های چندین‌ماهه در سطح مدیریت برنامه پزشکی خانواده شهری، نه‌تن‌ها پزشکان عمومی نسبت به ابعاد اجرای این طرح آگاه نیستند، بلکه بسیاری از پیش‌نیاز‌های طرح از جمله اطلاع‌رسانی پیش از اجرا برای مردم، آموزش عوامل اجرایی محیطی، خلأ‌های طرح در استان‌های پایلوت و... هم برطرف نشده است. پیگیری‌ها نشان می‌دهد که عمده ساکنان شهر‌ها چیزی از پدیده پزشکی خانواده نمی‌دانند، مطلع نیستند که نظام ارجاع برای آنها چه مزایایی دارد و چه میزان هزینه‌هایشان را کاهش می‌دهد. آنها حتی نمی‌دانند که مراقبان سلامت چه کسانی‌اند یا چه توانمندی‌هایی دارند.
پزشکان هم نسبت به سرانه در نظر گرفته‌شده در این طرح انتقادات جدی دارند و تاکید می‌کنند که با در نظر گرفتن جمعیت ۳ هزار نفره تحت‌پوشش، سرانه ۱۵ هزار تومانی برای هر نفر، در پایان ماه قطعا جوابگوی هزینه‌ها نخواهد بود و رغبتی برای شرکت در این طرح وجود ندارد. اوایل امسال علی سالاریان، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی در نامه‌ای نسبت به کم بودن این سرانه هشدار داده و در نامه‌ای نوشته بود: «پس از کارشناسی معاونت بهداشتی وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، سرانه ۲۵ هزار تومان به‌عنوان کف تاب‌آوری اجرای طرح پزشکی خانواده به شورای عالی بیمه سلامت اعلام شد، اما این عدد رد و به پیشنهاد وزیر بهداشت رشدی برابر و متناسب با سایر خدمات تعرفه‌ای برای پزشک خانواده شهری مدنظر قرار گرفت.» به گفته این مسئول سال گذشته هم سرانه اعلامی از سوی شورای عالی بیمه سلامت کاهش یافته و این مسئله افت کیفیت این‌گونه خدمات و نارضایتی و خروج برخی پزشکان از طرح پزشک خانواده را به همراه داشته است. سالاریان همچنین تاکید کرده بود که تداوم این سیاست می‌تواند منجر به شکست و عقیم ماندن طرح پزشکی خانواده شود. کارشناسان هم تأیید می‌کنند که واقعی نبودن سرانه در نظر گرفته شده برای پزشک عمومی و مراقبت سلامت، مشارکت افراد در این طرح را با چالش جدی روبه‌رو می‌کند.
فارس به همراه مازندران ازجمله استان‌هایی بودند که پایلوت اجرای طرح پزشکی خانواده ۰۲ شدند. اما حالا بررسی‌های هم‌میهن نشان می‌دهد که نه‌تن‌ها اجرای این پایلوت تقریبا ۱۲ ساله به نتیجه نرسیده که نسخه جدید این طرح هم به شکلی متفاوت از طرح قبلی در حال اجراست و از تجربه‌ها و مشکلات اجرای طرح قبلی بهره‌ای گرفته نشده است. سیامک متقیان‌پور، مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس در گفتگو با هم‌میهن دراین‌باره توضیحات بیشتری می‌دهد: «برنامه پزشکی خانواده بیش از ۲ دهه است که در برنامه‌های کلان نظام سلامت کشور قرار گرفته. این برنامه ابتدا در روستا‌ها آغاز شد و سال ۹۱ هم اجرای نسخه شهری آن در فارس و مازندران کلید خورد. اما به دلیل مناسب نبودن زیرساخت‌ها، مشخص نبودن منابع و مسائل دیگر آنطور که انتظار می‌رفت به نتیجه نرسید.»
او درباره نتیجه‌بخش نبودن اجرای این طرح می‌گوید: «یک دلیل این مسئله در استان فارس، فرهنگسازی است و دلیل دیگر هم حذف نظام ارجاع. به دلیل فشار‌های سیاسی از سال ۹۶ این بخش مهم و اصلی را از برنامه پزشکی خانواده گرفتند. تصمیمی که بخش اصلی برنامه را دچار آسیب کرد و جامعیت برنامه را از بین برد. با این تصمیم بیماران دیگر می‌توانستند بدون مراجعه به سطح یک، مستقیم به سطوح دیگر درمان (متخصصان و مراکز درمانی تخصصی) مراجعه کنند. این مسئله با برنامه پزشکی خانواده منافات دارد و کاملا اشتباه است و نشان می‌دهد که سیاست‌گذاران ما از تجارب گذشته درس نمی‌گیرند. آنها همین حالا هم از ۱۱ سال تجربه‌ای که تیم‌های پزشک خانواده در این ۲ استان به دست آورده‌اند استفاده نمی‌کنند تا بتوانند برنامه مناسبی را به کل کشور تعمیم دهند.»
این پزشک با تاکید بر اینکه برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برنامه بسیار خوبی است و در ۷۰ کشور دنیا در حال اجراست، ادامه می‌دهد: «اگر نظام سلامت ایران بخواهد تحول خوب و مبنایی رقم بزند، همین طرح باید اجرایی شود و بسیاری از مشکلات چه در حوزه بهداشت، چه حوزه درمان حل خواهد شد، اما تا زمانی که به رویکرد‌های علمی و تجارت اعضای تیم سلامت پرداخته نشود، نمی‌توان برنامه خوبی در این حوزه اجرا کرد.»
متقیان‌پور درباره اینکه طرح چگونه باید اجرا شود تا به نتیجه برسد، توضیح می‌دهد: «مشکل اصلی برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری در این دو دهه، بد اجرا کردن آن است. خود مسئولان هم اذعان می‌کنند که ما استاد خراب کردن برنامه‌های موفق دنیا هستیم. این مسئله درباره پزشک خانواده در ایران به وجود آمده و به اسم بومی‌سازی برنامه‌ای که در دنیا به خوبی در حال اجراست، خراب کرده‌اند.»
«زمانی که یک برنامه اجرا می‌شود، باید زیرساخت آن هم آماده باشد. همه می‌دانند که IT و سامانه چه میزان در اجرای این‌گونه برنامه‌ها اهمیت دارد، اما بعد از این همه سال پزشکی خانواده، هنوز یک سامانه مناسب هم ندارد.» مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس دراین‌باره می‌گوید: «همین حالا هم مسئولان وزارت بهداشت نمی‌توانند ادعا کنند سامانه مناسبی برای این طرح تهیه کرده‌اند. در استان فارس یک سامانه سیب داریم که اطلاعات بهداشتی را وارد می‌کنیم که آن هم دارای مشکلات زیادی است. حتی در یک بازه زمانی صحبت از کنار گذاشتن آن هم مطرح شد، اما انتقال اطلاعات میسر نبود. نسخه‌نویسی الکترونیک هم سامانه جداگانه دارد و قابلیت لینک‌شدن به آن از سامانه سیب فراهم نیست. این مسئله باعث می‌شود که وارد کردن اطلاعات در شناسنامه افراد با مشکل مواجه باشد. تا جایی هم که می‌دانیم در مازندران به جز سامانه سیب، از ۳ سامانه دیگر هم استفاده می‌شود.»
به گفته متقیان‌پور برنامه پزشکی خانواده یک روش موفق در حوزه سلامت است و در دیگر کشور‌ها به خوبی در حال اجراست: «همین حالا کشور‌های حاشیه خلیج فارس در حال اجرای این برنامه هستند و عربستان هم سرمایه‌گذاری قابل توجهی روی آن انجام داده است. هر کسی می‌خواهد وارد کار درمانی شود باید به یک پزشک خانواده مراجعه کند که مسئولیت مسائل بهداشتی و درمانی خانواده را به عهده دارد. این فرد اگر بخواهد به سطوح بالاتر مراجعه کند، باید ازطریق پزشک خانواده ارجاع شود. اما در ایران چنین اصلی نداریم.» او درباره دلایل این مسئله هم بیان می‌کند: «اولین نکته تعارض منافع است. عده‌ای دوست دارند براساس منافع چنین دروازه‌ای وجود نداشته باشد و هر کسی به هر تعدادی که بخواهد به متخصصان و مراکز درمانی مختلف مراجعه کند. این مسئله را به‌خوبی می‌توان از انجام آزمایش‌های مختلف، سی‌تی‌اسکن یا ام‌آرآی‌های متعدد متوجه شد. نکته دیگر هم تامین نشدن منابع مالی است. سیستم به دلیل مشکلات اقتصادی نمی‌تواند بستر مناسب برای ارائه خدمات در این حوزه داشته باشد، مثل همان IT و سامانه‌های مناسب. بخش دیگر هم مسائل فرهنگی است. همین حالا هم بسیاری از مردم پدیده پزشک خانواده را نمی‌شناسند و نمی‌دانند که خدمات آن چیست.»
«طرح پزشک خانواده، به صورت خرید خدمت در حال انجام است و مقوله استخدامی در آن دیده نشده است.» این نکته دیگری است که مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس به آن اشاره می‌کند و ادامه می‌دهد: «سرانه در نظر گرفته شده برای تیم پزشک خانواده شامل پزشک، مراقب و هزینه‌های پایگاه است که به‌هیچ‌وجه پاسخگوی مخارج نیست. خود سیستم هم این موضوع را می‌داند و همکاران ما به جای اینکه انرژی خودشان را بر تصحیح وضعیت بهداشت و ارتقای سلامت مردم بگذارند، در مقابل هزینه‌های پایگاه‌های سلامت درمانده شده‌اند. پایین بودن سرانه باعث شده که از ۱۸ ماه قبل تاکنون در تعداد زیادی از پایگاه‌ها، مراقب سلامت وجود نداشته باشد، چون پزشکان حتی توانایی پرداخت پایه حقوق تامین اجتماعی به این افراد را هم ندارند.»
متقیان‌پور معتقد است در حال حاضر در هیچ زمینه‌ای وضعیت مطلوبی وجود ندارد. نه رضایت و ثبات شغلی هست، نه برقراری زیرساخت‌ها، بستر مناسب کاری و فرهنگسازی. شرایط به گونه‌ای است که باید بگوییم وضعیت ۱۱ سال پیش از حالا بسیار بهتر بوده.
او درباره دستمزد پزشکان از برنامه پزشکی خانواده هم می‌گوید: «در حال حاضر سرانه پزشک خانواده برای هر نفر ۱۵ هزار و ۴۲۰ تومان است. یعنی با در نظر گرفتن ۳ هزار نفر در ماه کمتر از ۵۰ میلیون تومان. با این مبلغ باید حقوق منشی، حقوق مراقبان سلامت، اجاره پایگاه، لوازم مصرفی و هزینه‌های آب، برق، تلفن و اینترنت پرداخت شود. درحقیقت چیزی نمی‌ماند که پزشک مایل به فعالیت در این حوزه باشد. معاونت درمان وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی اعلام کرده که حداقل این سرانه باید ۲۵ هزار تومان باشد و همین حالا هم چیزی حدود ۳۰ میلیون تومان کسری دارد.»
فازی که از ابتدای اردیبهشت‌ماه امسال در ۵۹ شهر به عنوان طرح پزشکی خانواده ۰۳ آغاز شده، هیچ شباهتی با نسخه پایلوت آن در فاز دوم ندارد. این موضوع را متقیان‌پور بیان می‌کند و می‌گوید: «با وجود بیش از یک دهه اجرای پایلوت پزشکی خانواده در فارس و مازندران، آن چیزی که ما اکنون می‌بینیم بسیار متفاوت از طرح پایلوت است. به نظر می‌رسد متولیان این مسئله خودشان هم نمی‌دانند که در حال اجرای چه کاری‌اند. اینکه می‌خواهند گسترش شبکه و افزایش مراکز بهداشتی داشته باشند یا کار‌های درمانی هم باشد.»
او ادامه می‌دهد: «دی‌ماه ۱۴۰۱ ما نامه دادیم و درخواست کردیم که معایب طرح پزشکی خانواده تصحیح و معایب آن رفع شود. زمانی که طرح در فارس و مازندران آغاز شد، نسخه ۰۲ داشت و در طول این ۱۱ سال این نسخه نه‌تن‌ها بازنگری نشده، بلکه برخی مفاد خوب آن هم حذف شده است. ۱۱ سال برای یک طرح پایلوت بسیار زیاد است و قابل قبول نیست. به همین دلیل باید ابتدا طرح اجرا شده در فارس و مازندران با همفکری افرادی که در این مدت فعال بودند، تصحیح شود و بعد به تمام کشور تعمیم داده شود.» این پزشک درباره اینکه نسخه ۰۳ چه تفاوتی با ۰۲ دارد، می‌گوید: «اصلا چنین نسخه‌ای وجود ندارد. یک نسخه در زمستان ۱۴۰۱ ارائه شد که برگرفته از نسخه ۰۲ بود، اما یکباره در نیمه دوم فروردین‌ماه امسال به طرح مراقب‌محور تغییر کرد که خودشان هم در اجرای آن مانده‌اند. در برنامه گزارش ویژه خبری هم که فروردین‌ماه امسال به مناسب شروع این طرح از ابتدای اردیبهشت‌ماه برگزار شد، من هم حضور داشتم و اعلام کردم که هیچ نسخه مستندی از طرح جدید وجود ندارد و خود مسئولان هم این موضوع را تایید کردند و گفتند نسخه ۰۳ پس از اجرا و در ادامه نوشته خواهد شد!»
طرح پزشکی خانواده امسال با بودجه ۵/۴۲ هزار میلیارد تومانی کلید خورد، اما برخی کارشناسان می‌گویند بخش بیشتر این بودجه صرف هزینه‌های ناشی از بیماریابی و افزایش بیماران سطح ارجاع خواهد شد و اجرای درست این برنامه ملی را با چالش مواجه می‌کند. البته محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، بودجه پزشکی خانواده را به‌طورکلی مناسب ارزیابی می‌کند، اما معتقد است که دراین‌باره مشکلات دیگری مطرح است. او به هم‌میهن می‌گوید: «اعتبارات پزشکی خانواده در طول ۱۰ سال گذشته مناسب بوده، اما مشکل اینجاست که اغلب این اعتبارات جذب نمی‌شوند. یعنی سازوکار‌های اجرایی پزشک خانواده به‌طورکامل دیده و اجرایی نشده است. به همین دلیل یک سوءتفاهم در این حوزه رقم خورده است. تصور وزارت بهداشتی‌ها این است که پزشکی خانواده باید عاملی برای کاهش هزینه‌ها باشد که کاملا اشتباه است.» واعظ مهدوی ادامه می‌دهد: «البته این طرح منجر به مدیریت بهینه و کاهش هزینه‌ها می‌شود، اما هدف آن کاهش هزینه‌ها نیست. هدف این طرح تشکیل پرونده و شناسنامه سلامت، نگهداری سوابق بیماری‌ها، آزمایش‌ها و مشکلات جسمی افراد و درواقع مدیریت وضعیت سلامت خانواده است. پزشک خانواده درحقیقت نقش مشاور سلامت را در خانواده ایفا می‌کند. اینکه تصور شود یک پزشک خانواده باید در مطب خود بنشیند و برای بیماران مراجعه‌کننده نسخه تجویز کند، کاملا اشتباه است. خدمات پزشک خانواده فعال شبیه فعالیت به‌ورزان است و این خدمات را برای جمعیت وسیع‌تری انجام می‌دهد.»
به گفته رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، تیم پزشکی خانواده باید همه اشخاص را بشناسند و پیگیری وضعیت درمان و سلامت آنها باشند: «درحقیقت باید پایش سلامت برای جمعیت تحت پوشش خود را داشته باشند. برای اجرای بهتر طرح هم باید پزشکان عمومی مورد آموزش قرار بگیرد، چون نظام پزشکی ایران و دانشگاه‌های علوم پزشکی نه تنها پزشک خانواده بلکه پزشک عمومی هم تربیت نمی‌کنند، بلکه آنها را برای دوره‌های تخصصی آماده می‌کنند.»
او همچنین استفاده از نیرو‌های موقت در اجرای طرح را مناسب ارزیابی نمی‌کند: «این طرح نیازمند ثبات است. نمی‌توان در یک مقطع دوساله پزشکی را برای یک جمعیت در نظر گرفت و آن پزشک بعد از پایان طرح‌اش دیگر پزشک خانواده جامعه هدف نباشد. دراین‌باره سوابق و شناختی که از بیماران در اختیار پزشک قرار گرفته چه می‌شود؟ البته شاید پاسخ این باشد که تمام سوابق در پرونده سلامت الکترونیک افراد موجود است، اما شناختی که پزشک از افراد دارد یا اعتمادی که طی این مدت در مردم نسبت به یک پزشک ایجاد شد، چه می‌شود. نیرو‌های فعال در طرح پزشکی خانواده باید استخدام شوند و ثبات کاری داشته باشند و سازمان امور اداری - استخدامی باید دراین‌باره مجوز‌های جداگانه در نظر بگیرد.»
به‌گفته رئیس انجمن اقتصاد سلامت این طرح حتی اگر با حضور بخش خصوصی باشد هم باید تعهد داده شود که جمعیت و گروه هدف را حداقل به مدت دودهه تحت پوشش دهد: «اینکه پزشک در یک منطقه زندگی می‌کند و در بخش خصوصی ذیل پزشکی خانواده قرار بگیرد و خدمات ارائه دهد، نباید مجاز باشد که حذف خدمات را در کوتاه‌مدت داشته باشد. ساختار حضور بخش خصوصی هم در این حوزه باید به گونه‌ای باشد که خانواده‌ها دچار مشکل نباشد.»
به گفته واعظ مهدوی درباره ثبات تیم پزشکی خانواده یک مشکل وجود دارد و آن هم نگاه نئولیبرالی به خدمات سلامت در کشور است: «سازمان امور اداری – استخدامی گرفتار سوءتفاهمی است که دولت را کوچک کند. اگر دولت کوچک شود، اصلا پزشک خانواده شکل نمی‌گیرد و اجرای آن معنا ندارد. مشکل اینجاست که اکنون در وضعیتی قرار داریم که هر وزارتخانه‌ای که کمتر کار کند و نیرو بگیرد یا تشکیلات کوچک‌تری داشته باشد، از سوی این سازمان مورد تشویق قرار می‌گیرد.»
او ادامه می‌دهد: «قبل از اینکه ۴۰ هزار میلیارد تومان یا حتی ۵ هزار میلیارد تومان برای پزشک خانواده اختصاص بدهند باید این موانع و سوءتفاهم‌ها برطرف شود. با موج‌های نئولیبرالی، کوچک کردن دولت، صادر نکردن مجوز‌های استخدام، واگذاری و برون‌سپاری، خرید خدمت، مولدسازی اموال و دارایی‌های دولت نمی‌توان طرح پزشکی خانواده را اجرا کرد و مغایر با ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است.»
پس از دو دهه هنوز رضایتمندی پزشکان برای همراهی با طرح پزشکی خانواده ایجاد نشده و واعظ مهدوی درباره این مسئله اینطور توضیح می‌دهد: «این طرح ابهام دارد و در همان ۲ استانی که طرح به صورت اولیه اجرا شده، پزشکان هنوز تکلیف خود را نمی‌دانند. برنامه پزشکی خانواده در همان نقاط هم با هدف کاهش هزینه‌ها اجرایی شد که منجر به نارضایتی پزشکان است. اما اگر پزشک مسئول سلامت خانوار و استخدام شود، قطعا چند هزار پرونده‌ای که در اختیار او قرار می‌گیرد، کاری که ارائه می‌کند، نتیجه‌بخش و با رضایتمندی کامل خواهد بود.» او معتقد است شکل واقعی پزشک خانواده فقط در سریال‌ها و فیلم‌ها دیده می‌شود. اینکه پزشک دقیقا به عنوان یکی از اعضای جامعه محلی و گروه هدف پذیرفته شده، اما در واقعیت چنین موضوعی وجود ندارد: «به نظر می‌رسد این طرح به‌گونه‌ای در حال اجراست که پزشک در مطب خود نشسته و فرد هم تنها برای مراجعه به متخصص به او مراجعه می‌کند. مسئله‌ای که نارضایتی پزشکان را هم رقم می‌زند.»
واعظ مهدوی، درباره اینکه آیا شبکه بهداشت ظرفیت اجرای پزشکی خانواده در کل کشور را دارد یا خیر، می‌گوید: «شبکه بهداشت کشور همچنان کارآمد و منسجم است و کارایی بالایی دارد. همین امروز هم در بهداشت و سلامت در نقاط روستایی، مستقر هستند و خدمات خوبی ارائه می‌کنند. اما مشکل اینجاست که شبکه بهداشت در شهر‌ها گسترش پیدا نکرده و عملا شهر‌ها از چنین خدماتی محرومند. یعنی دسترسی به بسته‌های خدمت پزشک خانواده هم ندارند.»
به گفته این پزشک، همین حالا هم بسیاری از مردم شهرنشین از طرح پزشکی خانواده و خدماتی که ارائه می‌کند، ناآگاه هستند: «نظام ارجاع هم در شهر‌ها وجود ندارد. علت‌اش هم این است که این ابعاد برای وزارت بهداشت مبهم است. اول باید وزارت بهداشت به مفهوم اصلی پزشکی خانواده برگردد و آن را برای خودش تعریف و معین کند، سپس وارد فاز اجرایی شود. وقتی که پزشکی خانواده در وزارت بهداشت تنها برای کاهش هزینه‌ها مورد توجه هست، طبیعی است که مردم هم مشارکتی دراین‌باره نخواهند داشت.»
او می‌گوید: «چارچوب تئوریک طرح پزشکی خانواده باید اصلاح شود و لازمه آن این است که همان نگرش نئولیبرالی و سرمایه‌داری بر دولت‌ها و کم‌کردن خدمات دولتی اصلاح شود. اگر وزارت بهداشت پزشکی خانواده را وسیله‌ای برای کاهش هزینه‌ها می‌بیند برای این است که می‌خواهد خدمات خود را کاهش دهد. ممکن است این اتفاق آگاهانه دنبال نشود، اما پشت آن این تصور وجود دارد که دولت پول بیشتری در بهداشت و درمان هزینه نکند و گردن خود مردم بیاندازند.» واعظ مهدوی با بیان اینکه اگر بینش حکمرانی خوب و ارائه خدمات مناسب و بهینه‌سازی سلامت مردم باشد، آن زمان ابزار مهم این حوزه پزشک خانواده، سیستم ارجاع و شناسنامه سلامت خواهد بود، ادامه می‌دهد: «اینکه فردی مسئول سلامت خانوار باشد، حتی اگر در جمعیت تحت پوشش یک نفر در ۳۰ سالگی به دلیل سکته فوت کند، پزشک خانواده مسئول پاسخگویی دراین‌باره خواهد بود.» رئیس انجمن اقتصاد سلامت درباره اینکه با وجود مشکلات مطرح‌شده نباید به اجرای پزشکی خانواده ۰۳ خوشبین بود، می‌گوید: «چیزی که اکنون در حال انجام است، در حد خودش می‌تواند مناسب و مفید باشد، اما همانطوری که گفتم مبنای نظری و تئوریک پزشکی خانواده که عبارت از ارائه خدمات فعال و پاسخگو بودن نظام بهداشت درمانی در برابر سلامت جمعیت تحت‌پوشش هست باید بیشتر مورد توجه قرار بگیرد. دستورالعمل‌ها باید بر این اساس نوشته و اجرا شود. اما تا جایی که ما می‌دانیم این مسئله اتفاق نیفتاده و آیین‌نامه در حال اجرا برای این است که اشخاص قبل از مراجعه به پزشک متخصص حتما به پزشک عمومی مراجعه کنند.»
