چاه ویلِ طرح تحول سلامت

فرارو- اجرای طرح تحول نظام سلامت کشور یک‌سال پیش آغاز شد. بندهای مختلف این طرح به‌طور کلی تلاشی برای بهبود کیفیت سلامت در جامعه ایران بوده و هست. این اهداف تاکنون در بخش‌هایی عملی شده و به اجرا در آمده است. بسیاری از منتقدان اما نقدهایی بر این طرح دارند و ضرورت بازنگری در آن را هشدار می‌دهند.

دکتر مزدک دانشور، انسان‌شناس پزشکی و عضو گروه جامعه‌شناسی پزشکی انجمن جامعه‌شناسی ایران در گفتگو با فرارو، معتقد است: به رغم تخصیص بودجه‌‌های کلان (حدود پنج هزار میلیارد تومان) برای طرح تحول سلامت، در این طرح، همچون طرح مسکن مهر، به مسایل تبلیغی و سطحی بیشتر توجه شد تا مسایل عمقی و ریشه‌ای.

در ادامه گفتگوی فرارو با مزدک دانشور را می‌خوانید.

- ما شاهد هستیم که در یکسالهٔ اخیر طرحی به نام طرح تحول سلامت اجرا شده است. می‌خواهیم بدانیم که از نظر شما آیا این طرح به سلامت مردم کمک خواهد کرد؟
اجازه بدهید ابتدا از تعریف سلامت آغاز کنم. در افواه عمومی‌گاه سلامت و بیماری در مقابل یکدیگر به کار می‌رود ولی در متون تخصصی و در نزد کارگزاران بهداشت و درمان، سلامت به معنای نبود بیماری نیست، بلکه به معنای رفاه جسمی، روانی و البته اجتماعی است. به هر حال اگر بر باور‌های عمومی مردم بایستیم و با دیدی تقلیل گرایانه، بیمار نشدن را سلامت فرض کنیم، باید دید که چه عواملی بیماری را حاصل می‌کند.

سلامت محیط زیست
اولین این عوامل محیط زیست افراد است. هوایی که آن‌ها تنفس می‌کنند از جمله مهم‌ترین عوامل بیماری‌زا می‌تواند به حساب بیاید. مرتبا و به خصوص در فصل‌‌های سرد سال اعلام می‌شود که آلودگی هوا عامل مرگ سه هزار نفر در سال است. اگر از تأثیر مستقیم آلودگی هوا در «نرخ مرگ و میر» بگذریم، می‌بینیم که بسیاری از سرطان‌‌های کشنده دستگاه تنفسی می‌تواند از آلودگی هوا منشا بگیرد. مساله دیگر تشعشعات است. در کشور‌های پیشرفته میزان تشعشعات الکترومغناطیس در فضای زندگی یکی از شاخص‌های سلامت است ولی هنوز در ایران مناقشه بر سر پارازیت‌های ماهواره ادامه دارد و یکی آن را بی‌خطر و دیگری آن را پرخطر اعلام می‌کند. مسالهٔ سوم آب است. پس از اعلام آلوده بودن آب تهران به نیترات مناقشه‌‌های مجددی بر سر آلوده بودن آب تهران و ربط آن به سندرم مرگ ناگهانی نوزادان و خطر سقط برای زنان باردار برخاست. شک نیست که به علت آلودگی‌‌های محیط زیستی و ضعف در تصفیه آب آشامیدنی آب تهران در معرض آلوده بودن قرار دارد. بگذریم از آب دیگر شهرستان‌ها که به خصوص در شهر‌های جنوبی ‌گاه بو و طعم مشخصی نیز ندارد.

مساله چهارم خاک آلوده است. خاکی که با انواع فلزات سنگین و یا انگل‌‌های مهلک آلوده شده باشد، محل مناسبی برای کشت سبزی و میوه نیست. اما می‌دانیم که بر کشت و کار در چنین محلهایی چندان نظارتی صورت نمی‌گیرد و تولید محصول همچنان ادامه دارد.

تغذیه و سلامت
عامل دوم در تأمین سلامت بدن تغذیه است. استاندارد‌های مواد غذایی در ایران بسیار پایین است. به این معنی که در گزارش‌های متعدد ما از وجود خرده صابون و آب ژاول و... در شیر مطلع شدیم! غیر از آن، داستان روغن پالم که به مواد لبنی چرب اضافه می‌شود و چگونگی تأثیر مخرب این روغن بر عروق و کبد افراد و به خصوص کودکان، یک افسانه از یک کشور توسعه نیافتهٔ آفریقای جنوب صحرا نیست، بلکه واقعیتی است که در صورت برملا شدن در کشور‌های پیشرفته می‌توانست به استیضاح دولتمردان و محاکمهٔ صنایع متخلف بیانجامد که در این روز‌ها می‌بینیم سر و صدای روغن پالم خوابیده و واردات آن همچنان ادامه دارد. آلودگی میوه‌ها و سبزیجات به انواع کود‌های شیمیایی مضر و سموم دفع آفاتی که در حال حاضر هیچ استانداردی آن‌ها را پشتیبانی نمی‌کند، قصهٔ پرآب چشم دیگری است. مواد غذایی که قرار است سلامتی انسان‌ها را تأمین کند در ایران خود مساله زاست.

در کنار این «مواد غذایی سلامت بخش»!، حضور مواد غذایی ذاتا مضر در ایران بیداد می‌کند. ما از متخصصان تغذیه و حتی پزشکان قلب و عروق می‌شنویم که سه مادهٔ نمک، شکر تصفیه شده و چربی‌گاه از هرویین اثر تخریبی بیشتری دارند ولی هر روز شاهد تبلیغ پفک و چیپس و کرانچی و... هستیم. کافی است که به یک سوپرمارکت وارد بشویم تا حضور پررنگ قند تصفیه شده را در انواع آب میوه‌ها و بیسکویت‌ها و کیک‌ها و دیگر مواد ببینیم. روغن‌‌های اشباع شده و یا حتی اشباع‌نشده در انواع محصولات سرخ کردنی حضور دارند و ترکیب این سه در فست فود‌ها بیداد می‌کند. فروش و ارائهٔ خوراکی‌ها در مدارس که در اکثر کشور‌ها از نظم و منطق سلامت محور تبعیت می‌کند در ایران از بند هفت دولت آزاد است. اگر بخواهیم از دولت به جامعهٔ مدنی نقبی بزنیم، می‌بینیم که پخت و پز خانگی و شیوهٔ فراوری غذا‌ها در ایران نیز تابع سنتهایی است که در حال حاضر مضر بودن بعضی از آن‌ها ثابت شده است (مثلا استفاده زیاد از روغن و یا پخت زیاده از حد و یا...) ولی علاوه بر سخت جانی سنت‌ها، دولت‌ها نیز هیچ برنامهٔ منسجمی برای تغییر این وضعیت ارائه نمی‌دهند.

رفتارهای سلامتی
عامل سوم رفتار‌های سلامتی Health behaviors هستند (مثلا ورزش کردن، اجتناب از دخانیات و پرهیز از سوءمصرف مشروبات الکلی و مواد مخدر). در مقابل سکون، رکود، یک‌جانشینی و عدم تحرک خود می‌تواند عامل بیماری‌های بسیاری باشد. چاقی پدیده قرن بیست و یکم است. کودکان چاق و کم تحرکی که سر در تبلت‌هایشان فروبرده‌اند و در خانه‌‌های شصت متری شیطنت و تحرکشان مهار شده است، نوجوانانی که با وجود سختگیری‌های بسیار در رابطه با پوشش و آرایش و همچنین نبود محل‌های تفریحی به کنج کافی شاپ‌های پردود پناه می‌برند و یا در رستوران‌های بزرگ و کوچک غذا‌های چرب و شور مصرف می‌کنند و مردان و زنان میانسالی که کار مزدی و ترافیک شهری چنان فرسوده‌شان می‌کند که به خوردن پناه می‌برند، همه در معرض چاقی و بیماری‌های متعاقب آن قرار دارند.

فضای شهری ماشین‌محور را نیز می‌توان به این مجموعه اضافه کرد. کافی است که یک خانم جوان اراده کند ساعتی در پیاده‌رو‌های تهران یا دیگر شهر‌های بزرگ قدم بزند. از معماری شهری که پیاده‌رویی مناسب برای روندگان تعبیه نکرده تا نخاله‌‌های ساختمانی که پیاده‌رو‌ها را بند آورده و یا ماشین‌هایی که در پیاده‌رو پارک شده‌اند، همه و همه سد و مانعی برای پیاده‌روی هستند. من از مزاحمت‌های خیابانی و خشونت‌هایی که علیه زنان در این جامعه جاری است سخن نمی‌گویم ولی تجربهٔ زیستهٔ زنان شهرنشین آکنده از این تلخی‌هاست و این نیز خود مانعی بر سر تحرک زنان جامعه ماست. همین گونه می‌توان به نبود زیرساخت‌های مناسب برای ورزش، تفریح و ابراز شادمانی نیز اشاره داشت.

استرس و سلامتی
عامل چهارم استرس یا به زبان علمی‌تر دیسترس distresses است. زندگی شهری به صورت روزمره نظم درونی ما را به بازی می‌گیرد. در تهران برای خوش قول ماندن و سرساعت به محل کار رسیدن، باید استرس زیادی تحمل کرد. معماری شهری، گره‌‌های ترافیکی جانکاه، خشونت شهری در رانندگی و یا جرایم کوچک و بزرگ زندگی پراسترسی را به ما تحمیل می‌کند و من مطمئنم در شهر‌های بزرگ ایران نیز این مساله جاری و ساری است. اساسی‌ترین نکته، اما، برای استرس کشیدن (اگر چنین فعلی در فارسی وجود داشته باشد!) کار مزدی در ذیل شیوهٔ تولید سرمایه سالارانه است. این شیوهٔ تولید اگرچه تولید را اجتماعی کرده و افراد بسیاری را درگیر کار کرده، اختیار چندانی را بین کارگران و کارمندان توزیع نکرده است. در حقیقت تولید اجتماعی در مقابل تخصیص فردی، عامل اصلی ایجاد استرس برای افراد است چرا که این افراد، در اینکه چه چیزی در کجا و به چه مقدار تولید شود، تقریبا اختیاری ندارند. بد‌تر از همه، در اینکه کار بیابند یا بیکار بمانند و یا کارشان را حفظ کنند یا نه، چندان مختار نیستند. از سوی دیگر شیوهٔ تولید سرمایه‌داری مداوما به کالایی‌شدن زندگی روزمره دامن می‌زند. کالایی‌شدن به این معناست که مواد و وسایل مورد احتیاج انسان‌ها، کار انجام‌شده توسط آن‌ها و یا حتی ارگان‌های بدن (همچون کلیه) در ازای پول قابل خرید و فروش می‌شوند. در این بازار که همه‌چیز قابل ابتیاع است البته اکثریت جامعه بازندگان محض‌اند و مداوما شاهد فروکاهش استاندارد‌های زندگیشان هستند و این کاهش کیفیت زندگی استرس‌هایشان را صد افزون می‌کند.

پس از این مقدمهٔ طولانی، می‌خواهم به منابع مالی طرح تحول سلامت برسم. گفته می‌شود که بخشی از درآمد طرح هدفمندی یارانه‌ها به این طرح اختصاص داده شده است. طرح هدفمندی در حقیقت چه طرحی است؟ طرحی است که یارانه‌‌های کالا‌های اساسی را برمی‌دارد و اجازه می‌دهد قوانین عرضه و تقاضا قیمت آن‌ها را تعیین کند که در ایران به معنای افزایش قیمت‌هاست. این افزایش قیمت‌ها نه تنها به استرس فرودستان دامن می‌زند که در تغذیه آن‌ها نیز تأثیر می‌گذارد. ما در این چند ساله شاهد کاهش مصرف شیر، لبنیات، میوه و سبزیجات از یک‌طرف و افزایش مصرف غذا‌های کم ارزش ولی پرکالری Junk food بوده‌ایم. چنانکه مسوولان وزارت بهداشت بعضا از مردم خواهش می‌کنند که خوردن شیر و میوه را فراموش! نکنند. از دیگر سو زمان کار افزایش یافته و کیفیت فضای کاری مداوما پایین می‌آید چرا که با افزایش قیمت‌ها، نیاز مالی کارگران و دیگر زحمت‌کشان افزون می‌شود ولی با ادامهٔ رکود و بیکاری، بازار کار بی‌رحم‌تر با آنان برخورد می‌کند و امنیت شغلی‌شان را مورد حمله قرار می‌دهد. بدین‌ترتیب می‌توان حدس زد زمان کاری بیشتر و اضافه‌کار اجباری و کاهش امنیت شغلی یکی از تبعات این کالایی‌شدن مداوم زندگی است که البته نتایج تلخی برای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی افراد در پی دارد.

مخلص کلام آن‌که اگر یک فرد ناآشنا، تزریق پول به سیستم درمانی کشور را طرح تحول سلامت بنامد، چندان نمی‌توان او را تخطئه کرد ولی اگر کل وزارت معظم بهداشت و درمان و آموزش پزشکی چنین اسمی بر روی طرح خود بگذارد، نمی‌دانم چه باید گفت. طرحی که از یکسو فشار بر زندگی افراد را افزون کرده و آن‌ها را بیمار‌تر می‌کند و از دیگر سو با ژستی حق به جانب، درمان کم کیفیت در بیمارستان‌های دولتی را تسهیل می‌نماید. در اینکه بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی چه سودی از این طرح می‌برند، در ادامه سخن خواهم گفت.

- ما در طرح تحول سلامت شاهد کاهش هزینه‌‌های درمانی در نهاد‌های بیمارستانی هستیم و البته افزایش هزینه‌‌های دولت. می‌خواهیم بدانیم که در نهاد‌های بیمارستانی این افزایش هزینه‌ها چه تأثیری می‌گذارد؟
بیمارستان‌ها در چرخهٔ سلامت در حقیقت آخرین حلقه هستند و در کشور‌های توسعه یافته، نهاد‌های بیمارستانی یا شبه بیمارستانی مکان اصلی وداع با زندگی. در کشورهایی که نظام غربالگری-ارجاع در آن‌ها اجرا می‌شود بیمارستان‌ها برای ارائهٔ خدمات تخصصی و یا اورژانس به کار گرفته می‌شوند ولی در ایران نهاد بیمارستان از خدمات سرپایی و معاینات مربوط به سرماخوردگی تا رسیدگی به تصادفات سنگین را بر گردهٔ خویش دارد.

بیمارستان‌ها در ایران بر دوگونهٔ عمومی (دانشگاهی، خیریه) و خصوصی هستند. بیمارستان‌های خصوصی به علت تعرفه‌‌های بالا و خدمات خاصی که ارائه می‌دهند، از بدو تأسیس تا امروز توانسته‌اند نامداران پزشکی ایران را در خود جمع بیاورند و جالب اینکه سهامداران این بیمارستان‌ها نیز فقط می‌توانند از پزشکان خاص بوده و در بعضی از موارد نیم سهم این بیمارستان‌های فوق تخصصی به صد‌ها میلیون ریال می‌رسد.

در سال‌های اخیر و با فشارهایی که وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای افزایش کیفیت آموزش داشتند، استادان (یا به‌اصطلاح بیمارستانی «اتند») مجبور به انتخاب میان کار دولتی و کار در بخش خصوصی شدند. اینکه یک استاد دانشگاه هم بخواهد لقب استادی را به دوش بکشد و هم اینکه درآمد متنابهی هم داشته باشد باید به گون‌های میسر می‌گشت تا ضرر و زیان اساتید از بستن مطب‌هایشان جبران می‌شد. این حضور پررنگ در بیمارستان‌ها به دو نتیجه ختم شد. اول آنکه در ساختار بیمارستانی بخش‌های ویژه طراحی شده که در آن‌ها بیماران با پرداخت پول بیشتر می‌توانند تقاضا کنند که به جای معالجه از سوی رزیدنت‌ها (یا دستیاران تخصصی) از سوی اتند‌ها (یا اساتید مجرب) مورد معالجه قرار بگیرند. دوم اینکه مجموعه بیمارستان‌های دولتی از به واسطهٔ حضور اساتید برجسته، «صدای» بیشتری یافت. این صدا در حقیقت به صورت یک لابی نامشهود سرمایه‌ها را به سوی بیمارستان‌ها کشاند و باعث شد به جای آنکه طرح تحول از پزشک خانواده شروع شود از کاهش هزینه‌‌های مراجعه کنندگان به بیمارستان‌های دولتی آغاز گردد. با افزایش ضریب kبخش دولتی تعرفه‌ها به نفع پزشکان تغییر کرد و با کاهش هزینه‌‌های بیماران مراجعه به این بخش‌های درمانی نیز افزایش یافت.

در عین حال نباید فراموش کرد که نهاد‌های بیمارستانی تابعی از جامعهٔ سلسله مراتبی هستند. همانطور که افزایش درآمد سرانه ناخالص ملی لزوما به بهبود زندگی فرودستان منجر نمی‌شود، ریختن پول در نهاد‌های بیمارستانی نیز فقط به نفع حدود پنج تا هشت درصد پرسنل بیمارستان منجر می‌شود. یعنی اساتید، روسای بیمارستان، مسوولان کار‌پردازی و خرید‌های بیمارستانی از این روند سود می‌برند و رزیدنت‌ها، انترن‌ها، پرستاران، بهکاران و پرسنل خدماتی از افزایش تعداد بیماران فقط زحمت بیشتر را نصیب می‌برند.

مثالی می‌زنم. با افزایش k زایمان طبیعی، اتند‌ها (به خصوص در شهرستان‌ها) شبی را در بیمارستان به سر می‌برند و رزیدنت‌ها و دیگر پرسنل مجبورند تعداد بالای زایمان طبیعی (گاه به هر قیمت) را تحمل کنند. با وارد شدن ماما‌ها به پروسهٔ زایمان طبیعی نیز آنان سهم خود را از این بازار می‌جویند و با تخصیص درصدی از زایمان طبیعی به آنان، ماما‌ها نیز وارد رقابت در امر زایمان طبیعی (به هر قیمت!) شده‌اند.

به طور کل، افزایش بودجه بدون عوض شدن کارکرد، آموزش و جهت گیری‌های کلی یک جامعه نمی‌تواند تغییر کلی در ارائه خدمات داشته باشد. در جامعه‌ای که اکثر افراد به دنبال کسب درآمد بیشتر هستند و تجمل خواهی یکی از معضلات همه‌گیر است نمی‌توان از پزشکان انتظار داشت که از این مسابقه دور بمانند و فقط به قسم نامه‌‌های خشک و خالی روی دیوار پایبند بمانند. دیگر پرسنل نیز با افزایش سود بالادستی‌ها به این فکر می‌افتند که باید سهمی از این بازار داشته باشند و اگر نتوانند سهمی ببرند از کیفیت کارشان مطمئنا کم خواهد شد.

این پروسه تغییر و تحول می‌بایست از پزشک خانواده و نظام غربالگری و درمان شروع می‌شد که متأسفانه سرنا از سر گشادش نواخته شده...

- رابطهٔ طرح تحول سلامت با پزشک خانواده را چگونه می‌بینید؟ آیا طرح تحول باید در کنار طرح پزشک خانواده اجرا می‌شد و یا پیش از آن؟
اجازه بدهید برای تبین بهتر مسأله به «تاریخ مسأله» نگاهی کوتاه داشته باشیم. زادگاه و خاستگاه پزشک خانواده یا نظام طب ملی در بریتانیا و دیگر کشور‌های شمال اروپاست. دولت‌های پس از جنگ جهانی دوم در این کشور‌ها اول برای کم کردن آلام جنگ و دوم بنا به تعهدی که به کارگران و زحمتکشان داشتند (چون سوسیال دمکرات بودند)، تلاش کردند که مسالهٔ درمان و بهداشت اعضای جامعه را از نگاه کالایی‌‌ رها کنند. در سال‌های طلایی پس از جنگ حتی دولت‌های محافظه کار نیز نخواستند و یا نتوانستند، به این ساختار خدشه‌های وارد کنند. اولین دولتی که به فکر افتاد که نهاد‌های طب ملی را خصوصی کند و یا بعضی خدمات آن را از شمول این نهاد‌ها خارج نماید، دولت تاچر بود که یکی از پایه گزاران نئولیبرالیسم است.

اولین مخالف اجرای نظام پزشک خانواده (همانطور که در انگلستان سال‌های ۱۹۵۰و در برخی نقاط ایران امروز شاهد هستیم)، پزشکانی هستند که منافع مطب خصوصی، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های سودبخش و از همه مهتر استقلال فردی را نمی‌توانند‌‌ رها کنند و به طرحی بپیوندند که نه آغازش حساب شده است و نه اجرای آن حتمی و مسلم (چنانچه اجرای این طرح دوبار وعده داده شده و بلانتیجه‌‌ رها شده است). از دیگر مشکلاتی که این طرح دارد این است که آموزش مدون و نهادینه برای مجریان این طرح (یعنی پزشکان) در نظام آموزش پزشکی ایران پیش بینی نشده و حتی از پزشکان علاقه‌مند دعوت نشده است که در دوره‌‌های تخصصی «پزشک خانواده» شرکت کنند.

به هر روی با اجرای طرح پزشک خانواده، افراد جامعه در یک نظام فراگیر ثبت می‌شوند. یعنی پرونده پزشکی یک فرد (شامل تاریخچهٔ بیماری‌ها، سوابق خانوادگی یا ژنتیکی، آزمایشات قبلی، سوابق بستری و درمان‌های انجام شده همچون تجویز دارو و جراحی و حتی ارجاعات به متخصصان مربوطه) در هر پایانهٔ پزشک خانواده و یا بیمارستان دولتی با یک کلیک کامپیو‌تر در دسترس قرار می‌گیرد. این مهم با در دسترس قرار دادن سوابق فرد، امکان فهم بیماری فعلی و درمان بهینه را فراهم می‌سازد. با کمک نهاد پزشک خانواده نظام ارجاع در کشور تنظیم می‌شود و به اصطلاح فرد بیمار برای یک درد زانو به فوق تخصص ارتوپدی با گرایش زانو مراجعه نمی‌کند. بلکه پزشک خانواده با توجه به سوابق فرد و در صورت عدم توانایی برای بهبود مشکلات، متخصص مربوطه را یافته و با یک نامهٔ توضیحی بیمار را روانهٔ دیدار با متخصص مربوطه می‌کند. موارد اورژانس مثل درد‌های قلبی و تصادفات نیز از طرح پزشک خانواده سود می‌برند. کافی است مشخصات فردی که تصادف کرده وارد سیستم بشود تا تمام سوابق بیماری‌های آن فرد و حساسیت‌ها و مشکلات زمین‌های او معلوم شود. در زمینه تجویز و مصرف دارو نیز پزشک خانواده می‌تواند یاری رسان باشد. در این نظام دارو‌های تجویزی و مقدار آن در شبکه وارد می‌شود امکان تهیه بیش از حد و یا خارج کردن دارو از سیستم به بهانه مصرف آن کاهش می‌یابد (که البته در صورت تسری این نظام به بخش دارویی کشور این اتفاق ممکن است و گرنه نظام دارویی خصوصی و کالایی، امکان نظام‌مند کردن درمان را از وزارت بهداشت می‌گیرد).

حال از ناظران بی‌طرف می‌خواهم قضاوت کنند که به جای تخصیص بودجه به بیمارستان‌ها به عنوان آخرین حلقه نظام سلامت، آیا نمی‌باید اجرای طرح پزشک خانواده در دستور کار قرار می‌گرفت؟ البته که اجرای طرح پزشک خانواده مخالفان قدرتمندی دارد که از اجرای این طرح آسیب می‌بینند و وزارت بهداشت یارای مقابله با آن‌ها را ندارد و یا از انگیزهٔ کافی برای وارد شدن به این گود برخوردار نیست. پس برای نشان‌دادن یک کار مفید و محبوب کردن دولتی که مداوما وعده‌هایش را به تعویق می‌اندازد، انجام طرح‌های پر سر و صدا را در دستور کار می‌گذارد. درست مثل مسکن مهر در دولت قبلی...

- در بین طرح‌های کلان اجتماعی دولت‌ها برای رفاه مردم در ده سالهٔ اخیر، شاهد دو طرح بزرگ اجتماعی هستیم: مسکن مهر و طرح تحول سلامت. آیا این دوطرح شباهتی با یکدیگر دارند؟ چرا این طرح‌ها از سوی دولت‌ها اجرایی شد و چه نتیج‌های از آن حاصل می‌شود؟
در اینجا من نیاز به مقدم‌های از علم سیاست دارم. در علم سیاست برای دولت صفتی ژانوسی به کار می‌برند. ژانوس خدایگانی یونانی است که دو چهره دارد یکی رو به زمین و دیگری به عالم بالا نظر کرده است. در حقیقت به نظر برخی عالمان علم سیاست (همچون پولانزاس و میلبند) دولت فقط کمیتهٔ بالادستی طبقهٔ حاکم نیست بلکه به تدریج و در طی سالیان چالش با جامعهٔ مدنی، کارکرد‌های عمومی و همگانی نیز پیدا کرده است و به هر حال با فاصله گرفتن از طبقهٔ حاکم و رسیدگی به خواسته‌‌های شهروندان معمولی به تداوم «خود دولت» نیز یاری می‌رساند.

در ایران دو مسأله مسکن و سلامت مبتلا به اکثر خانواده‌‌های ایرانی است. بورس بازی در مسکن و گرایش سنتیِ طبقه یِ متوسط بالا به سرمایه گذاری در بازار مسکن، قیمت مسکن را در شهر‌های بزرگ به طرز نامتناسبی بالا برده است. دولت قبلی با درک این مساله و برای آنکه وجههٔ اجتماعی خود را بهبود ببخشد، با بالا بردن پایهٔ پولی پرقدرت بانک مرکزی (آنهم با فشار از طریق نهاد‌های سیاسی) و تزریق پول به پروژه‌‌های مسکن مهر، نقدینگی را به شدت افزایش داد و به تبع آن تورم افزایش پیدا کرد. طرح دولت این بود که با فروش ارزان قیمت این خانه‌ها به فرودستان و کسانی که مسکنی نداشتند، تورم ایجاد شده را مهار کند. ولی سبک خانه سازی، عدم توجه به مکان و کیفیت محلات ساخته شده، عدم توجه به زیرساختهایی چون بهداشت، آموزش و تفریح در این طرح‌های خانه سازی و از همه مهم‌تر شایعاتی که در زمینهٔ حضور اشرار و لمپن‌ها در این خانه‌ها به وجود آمد، شور و شوق برای تملک این خانه‌ها را در فرودستان سرد کرد و این خانه‌ها بر روی دست دولت ماندند و یا نارضایتی مداوم ساکنانش را در پی داشت و صد البته که تورم هم باقی ماند و زندگی کلی مردم را دچار تنش کرد.

مسألهٔ سلامت نیز به خصوص در دههٔ اخیر به معضلی جدی برای دولت‌ها بدل شده است. استاندارد‌های سلامت در ایران به شدت افول کرده‌اند، از شاخص‌های شادمانی و احساس امنیت (که بخشی از مفهموم سلامت اجتماعی هستند) گرفته تا گسترش بیش از حد بیماری‌های قلبی، سرطان و اعتیاد در ایران. سن ابتلا به کبد چرب و تصلب شرایین و مشکلات اسکلتی مداوما کاهش می‌یابد و جمعیت جوان ایران باید نگران بیماریهایی باشد که در سنین پیری به سراغ نسل قبل می‌آمد.

چنین وضعیتی برای هر دولتی نگران کننده است چرا که جمعیت کار هر چه سالم‌تر باشد، برای کارفرمایان بهتر است. کدام کارفرمایی است که بخواهد کارگرانش به علت بیماری از کار کناره بگیرند و یا به مرخصی بروند؟ کدام شرکت بیم‌های (چه دواتی و چه خصوصی) است که مایل باشد بیمه گزارانش مداوما از بیمه درمان استفاده کنند؟ به هر حال و با توجه به مسایل فوق الذکر، سلامت در «دولت تدبیر و امید» بدل به یک مسأله شد، اما متأسفانه به رغم تخصیص بودجه‌‌های کلان (حدود پنج هزار میلیارد تومان) به این امر، دقیقا همچون طرح مسکن مهر به مسایل تبلیغی و سطجی بیشتر توجه شد تا مسایل عمقی و ریشه‌ای. این طرح با ریختن پول در بیمارستان‌ها تلاش می‌کند که سلامت را ارتقا ببخشد ولی پس از گذشت مدتی چاه ویل بیمارستان‌ها عمیق‌تر می‌شود و امکان تأمین مالی این طرح سخت‌تر می‌شود.... نتیجه چیست؟ با شکست این طرح تا سال‌ها نمی‌توان به سراغ مسأله بهداشت و درمان اجتماعی و همگانی رفت... درست مثل شکست پروژهٔ مسکن مهر که مسکن اجتماعی و مسکن برای فرودستان را از دستور کار خارج کرد.

- در پایان فکر می‌کنید که اگر طرحی برای ارتقا سلامت مردم بخواهد اجرا شود، چگونه و از چه طریقی باید اجرا شود؟
یکی از خصایل مدرنیزاسیون از بالا یا «تجدد آمرانه» این است که نخبگان حاکم برای مردم تصمیم می‌گیرند. این تصمیمات می‌تواند خیلی ترقی خواهانه و مطلوب دنیای امروز هم باشد ولی از بحث و مجادلهٔ اجتماعی مردم بیرون نیامده، بلکه از نشست و برخاست بزرگان و نخبگان حاصل شده است. مخلص کلام آنکه مکانیسم‌ها به جای آنکه از پایین به بالا باشند، از بالا به پایین اعمال می‌شوند.

اشکال چنین طرح‌هایی، بیگانگی مردم از این اعمال است. مردمی که درگیر تصمیم گیری نباشند، تصمیم‌ها را از آن خود نمی‌دانند و در اجرای بهتر آن نمی‌کوشند و یا حتی قدر آن را نمی‌دانند. حرف من در مورد طرح‌هایی همچون طرح تحول سلامت نیز همین است. این طرح‌ها قبل از اجرا باید به بحث اجتماعی debate گذاشته شود. بحث اجتماعی فقط به معنای سخن آزادانهٔ افراد نیست، بلکه به معنای سازماندهی اجتماعی حول گفتمان‌های اجتماعی است. مثلا در انگلیس به طور سنتی حزب کارگر طرفدار عمومی ماندن طرح طب ملی است و احزاب لیبرال و محافظه کار طرفدار خصوصی کردن آن. هر یک استدلالاتی داشته و گروه‌های اجتماعی را در راستای خواسته‌‌های خود تجمیع می‌کنند.

در ایران نیز نیازمند کوشش جمعی و سازماندهی شده در راستای بررسی این طرح هستیم. باید احزاب و نیرو‌های مردمی بتوانند خواسته‌‌های اقشار و طبقات مختلف را گردآوری کرده و در دو یا سه بیان کلی (یا گفتمانdiscourse) گرد بیاورند و از مباحثهٔ این گفتمان‌ها طرح‌‌های اجتماعی، «اجتماعی» شوند. در یک کلام دولت‌ها به جای تصمیم گیری از جانب مردم باید به آن‌ها اجازه بدهند که در تصمیم سازی‌ها مشارکت داشته باشند... زمان را باید دریافت که جاودان نیستیم و در برابر آن پاسخگوییم.