"مطب‌" به مثابه "بنگاه اقتصادی"!

فرارو- یک جامعه‌شناس پزشکی می‌گوید: «...نباید پزشکان را مقصر دانست، بلکه باید آن‌ها را مسوول عوض نکردن چنین وضعیت غیرانسانی دانست، چراکه آنان خود قربانی کالایی‌شدن هر چه بیشتر زندگی روزمره هستند؛ پزشکانی که نه فقط به کالایی شدن درمان و سلامت جامعه تن داده‌اند (که در اینجا قربانی‌اند) بلکه خود با تبلیغات تهاجمی، بدل شدن به ویزیتور و مبلغ کالاهای زیبایی و داروهای انرژی زا و جوان کننده و ضد اعتیاد و... به این دور باطل دامن می‌زنند...»

پزشکی از گذشته تا حال

وی در ادامه گفت: پزشکی مدرن نیز با تاسیس دانشگاه تهران (و البته پیش از آن در دارلفنون) به صورت رسمی وجهه دولت مدرن شد. دانشجویان پزشکی دانشگاه تهران بر سر در تالار تشریح تاریخ ۱۳۱۳ را حتمن دیده‌اند. این تاریخ را در حقیقت می‌توان آغاز مرحله‌ای نوین در رفتار با بدن انسان در نظر گرفت. پیش از آن بدن مردهٔ انسان متعلق به نهادهای سنتی بود و چگونگی رفتار با این بدن به دقت تعیین و مرحله بندی شده بود و دانشجویان پزشکی دارلفنون به سختی می‌توانستند با دزدیدن جسد از گورگاه مردگان زرتشتی در کوه بی‌بی شهربانو، آناتومی بدن انسان را تمرین کنند. حال آنکه پس از ۱۳۱۳ بدن انسان به صورت رسمی در اختیار پزشکان قرار می‌گیرد و آن‌ها نه تنها بدن انسان را تحت قلمرو خود می‌اورند، بلکه تجویز دارو و جراحی را به زیر «مهر» خود در می‌آورند و نهادهای مدرن با مداخله گران در زمینه پزشکی برخورد قانونی می‌کنند. به همین واسطه است که هرگونه درمان‌گری در ایران باید مجوز نظام پزشکی و وزارت بهداشت را داشته باشد.

دانشور در رابطه با پزشکی مدرن توضیح داد: پس می‌توان پزشکی مدرن را یکی از وجوه دولت مدرن در نظر گرفت و هم مشروعیت خود را ازدولت مدرن می‌گیرد و هم نهاد‌هایش در دل این دولت جای می‌گیرد. چنین جایگاهی به پزشکان دانشگاه دیده (و نه حکیمان سابق و دعانویسان و رمال‌ها و...) تقدسی مدرن بخشید. تا آنجا که داشتن بیمارستان و یا حضور پزشکان در دورافتاده‌ترین مناطق، به یکی از خواسته‌های اجتماعی بدل شده و افراد پس از ناامیدی از نهادهای سنتی به آستان نهادهای مدرن متوسل می‌شدند.

تقدس مدرن!
وی همچنین گفت: در کنار این تقدس مدرن (به رغم متناقض نما بودن چنین عبارتی)، به واسطهٔ اندک بودن تعداد پزشکان تربیت شده از سوی نهادهای مدرن، تخصیص منابع دولتی به این افراد و طول دوران تحصیل و نیاز به نهادهای آموزشی غنی، پزشکان جایگاهی ممتاز در دوران پهلوی اول و دوم اشغال کردند. تا آنجا که وارد شدن به دانشکدهٔ پزشکی به نوعی آغاز تغییر طبقه به شمار می‌آمد. طبقهٔ متوسط حرفه‌ای که جایگاه و شأن ممتازی در این دوران داشت و می‌توانست به راحتی از پلکان ترقی بالا برود. تا آنجا که دکتر شدن بدل به یکی از آرزوهای جوانان و البته پدر و مادران آرزومند بود.

عضو انجمن جامعه‌شناسی ایران در ادامه و درباره قشر متوسط جامعه ایران و روند تحولات آن اظهار کرد: این قشر از طبقهٔ متوسط جدید، امتیازات خود را پس از انقلاب و جنگ (به علت خروج بسیاری از پزشکان باتجربه و نیاز شدید به کادر تخصصی) حفظ کرد. اما پس از پایان جنگ و شروع پروژهٔ کالایی سازی دولت سازندگی، تربیت سریع و پولی پزشکان نیز در دستور کار قرار گرفت تا آنجا که سالانه هزاران پزشک از دانشکده‌های تازه تأسیس و‌گاه فاقد وسایل آزمایشگاهی کافی فارغ التحصیل می‌شدند و به بازار کاری می‌پیوستند که نه دولت برای آن برنامه مشخصی داشت و نه در انجام درمان برنامه و نظارت خاصی وجود داشت.

دانشور ادامه داد: در حقیقت کار پزشکی در ایران امروز یا کارمندی بی‌اجر و مواجب است و یا حضور در بازار آزاد. پزشکان بخش همگانی، عموما به واسطهٔ دستمزد اندک، مراجعات بالا و شرایط نامطلوب کاری به کار خود علاقه چندانی ندارند و نمی‌توانند به سوگند کاری خود عمل کنند. هر چند که در تحول سلامت اگر به سلامت مردم توجه چندانی نشده به انتفاع پزشکان شاغل در بخش دولتی توجه ویژه شده است؛ اما نباید فراموش کرد که خرده فرهنگ شکل گرفته را نمی‌توان با انتفاع مالی عوض کرد و این تغییر فقط از مسیر تجدید سازماندهی، آموزش و کارکرد سازمان‌های درمانی می‌گذرد و نه ریختن پول در جیب کارمندان عالی رتبه.

مطب‌هایی به مثابه بنگاه اقتصادی
دکتر مزدک دانشور گفت: در مورد بازار آزاد وضعیت متفاوت است. در این بخش پزشکان با صرف پول زیاد (به خصوص در شهرهای بزرگ) مطب و یا درمانگاهی تأسیس می‌کنند و بیماران و مراجعه کنندگان قرار است با پرداخت پول این بنگاه‌های اقتصادی را بچرخانند. در این رویکرد بیماران ابژه‌هایی دیده می‌شوند که قرار است به واسطهٔ بیماریشان هزینه‌ها و اقساط پزشکان را پرداخت نمایند. پس می‌توان نتیجه گرفت که ازدیاد مراجعات بیماران، یا افزایش کمی تعداد آن‌ها و یا تعدد درمانهای انجام گرفته می‌تواند به سودآوری مطب‌ها و کلینیکهای خصوصی کمک برساند. وقتی نظام و سازمان پزشکی ایران به بخش خصوصی اجازه می‌دهد که بیماران را به شکل تأمین کنندهٔ منابع مالی خود ببینند، البته چندان دور از ذهن نیست که تمامی اشکال بازاریابی و تبلیغات تهاجمی نیز به این بخش هجوم بیاورد. آن‌وقت ما پیک‌های بر‌تر مناطق شمال شهر را پر می‌بینیم از تبلیغات لیپوساکشن و کشیدن پوست و کوچک و بزرگ کردن سینه و... و همچنین در مطب پزشکان بالای شهر ما انواع تجویزات پماد‌ها و کرمهای زیبایی و جوان کننده و... را شاهد هستیم. در آن سوی شهر نیز انواع تبلیغات ترک اعتیاد و توان دهی جنسی و... به مخاطبان ارائه می‌شود. پزشکان نیز مناسب با مناطقی که در آن کار می‌کنند روشهای بازاری را به کار می‌بندند: از شیک بودن مطب و بوی عطر و مدل کراوات در شمال شهر گرفته تا تجویزات فله‌ای داروهای خواب آور و ضد افسردگی و ضد سرماخوردگی! در جنوب شهر.

دانشور در رابطه با جانشینی روابط پولی به‌جای روابط اخلاقی اظهار کرد: از آن سو نه فقط نظام پزشکی که در تمامی زمینه‌ها روابط پولی جانشین روابط اخلاقی عاطفی پیشین شده است. گویی سخن فیلسوف قرن نوزدهمی در اینجا نیز مصداق پیدا می‌کند که هرچیز مقدسی نامقدس می‌شود و هر آنچه سخت و استوار می‌نمایاند، دود می‌شود و به هوا می‌رود. یک پزشک برای اینکه خانه‌ای درخور داشته باشد، فرزندش را به مدرسه‌ای مناسب بفرستد، مایحتاج عمومی‌اش را تهیه کند و برای روز بازنشستگی و پیری‌اش چیزی کنار بگذارد به میلیارد‌ها ریال نیازمند است. آیا می‌توان از پزشکان خواست که در جامعه‌ای که همه چیز بدل به کالا شده است به اخلاق پزشکی پایبند بمانند و با یک زندگی بسیار سطح پایین بسازند؟ در یک مسابقهٔ دهشت بار برای تملک اشیاء آیا می‌توان از بخش نخبهٔ جامعه خواست که صبور باشد و برای تمام عمر مسابقه تجمل را در خیابان به نظاره بنشیند؟ پس می‌توان نتیجه گرفت که این قشر نخبه نیز از امکاناتی که دارد بهره‌مند شود و اینبار متاع مورد معامله جان انسانهاست و درد و رنجی است که بدل به کالای قابل معامله می‌شود.

به دنبال مفصر نگردیم!
دکتر مزدک دانشور در پاسخ به این سئوال که "آیا باید برای شرایط امروزین حاکم بر پزشکی دنبال مقصر باشیم؟" گفت: من برای این فرایند مقصری نمی‌بینم. این ساختارهای نظام سرمایه داری هستند که افراد را در برابر هم قرار می‌دهد. درحقیقت این ساختار، منطقه‌ای خاکستری می‌آفریند که قربانی-مقصر در آن خلط می‌شود. وضعیتی که بالاجبار انسان‌ها را وادار می‌کند تا برای خوب زیستن، زندگی دیگران را سخت کنند. در جامعه‌ای که همه چیز با پول سنجیده می‌شود، خدمات پزشکی نیز با پول توزین می‌شود و این کالایی شدن حتی تا اعضای بدن انسان نیز پیش می‌رود. بعضی امور آنقدر در اطراف ما تکرار می‌شود که به نوعی بدیهی فرض می‌شوند وگرنه پنجاه سال پیش چه کسی باور می‌کرد کلیه و قرنیه چشم انسان‌ها به کالایی برای فروش بدل شود؟ یا چه کسی باور می‌کرد که افرادی به خاطر نداشتن پول از تخت بیمارستان به گوشهٔ اتوبان پرتاب شوند؟ و پزشکان که روزگاری اقرارنیوشان نوین جامعه بودند، بدل به دارونویسانی شوند که به صورت فله‌ای بیماران را ویزیت می‌کنند؟

دانشور با انتقاد از پزشکان در ادامه گفت: پزشکان از این روند کلی جامعه جدا نیستند و نباید آنان را مقصر دانست، بلکه باید آن‌ها را مسوول عوض نکردن چنین وضعیت غیرانسانی دانست. آنان خود قربانی کالایی شدن هر چه بیشتر زندگی روزمره هستند ولی برای عدم تلاش برای تغییر این وضعیت می‌توان آنان را تخطئه کرد. پزشکانی که نه فقط به کالایی شدن درمان و سلامت جامعه تن داده‌اند (که در اینجا قربانی‌اند) بلکه خود با تبلیغات تهاجمی، بدل شدن به ویزیتور و مبلغ کالاهای زیبایی و داروهای انرژی زا و جوان کننده و ضد اعتیاد و... به این دور باطل دامن می‌زنند. آن‌ها نه تنها برنامه‌ای برای تغییر این وضع ارائه نمی‌کنند که برای مقررات زدایی و یا مقررات گریزی نیز آمادگی دارند که البته این اخلاقیات را از جامعهٔ خود جذب کرده‌اند.

این جامعه‌شناس پرشکی در پاسخ به اینکه چه راه‌حل‌هایی برای بهبود شرایط فعلی می‌توانیم به کار ببندیم، گفت: کلا معتقد نیستم که با سخنان ژورنالیستی و راه‌حل‌های حاضر و آمادهٔ سیاستمداران، مسایل ریشه‌ای چون رابطهٔ کالایی پزشک-بیمار قابل حل باشد. از دیگر سو بر این باور نیستم که در جامعه‌ای مصرف زده و نمایشی بتوان از پزشکان خواست که پرهیزگاری پیشه کنند و همچون حکمای ماقبل مدرن و یا پزشکان نامداری چون قریب و دانش و... با ارتزاق از میراث خانوادگی و یا داشتن زندگی درویشی چشم بر درآمد حاصل از پزشکی ببندند.

وی در ادامه اظهار کرد: شاید اگر بخواهیم مرحله‌به‌مرحله پیش برویم اولین‌کار در همین جامعه سرمایه‌زدهٔ ما این باشد که کاری کنیم تا پزشکان از سلامت مردم سود ببرند و نه از درد و رنج و بیماری آن‌ها. شاید این مساله عجیب باشد ولی در پزشک خانواده و طرح طب ملی در بریتانیا، اگر یک پزشک بتواند بیمارانش را تشویق به ورزش، کاهش وزن و ترک سیگار و... کند و میزان وابستگی آن‌ها را به دارو‌ها کاهش دهد، پاداش مادی می‌گیرد. این شیوه سود بردن پزشکان فقط و فقط در طرح پزشک خانواده قابل اجراست و نه در طرح تحول سلامت و ریختن پول در بیمارستان‌ها برای درمان بیماریهای فعلی.

دانشور با تاکید بر ایجاد تغییر در تربیت پزشک در جامعه در ادامه گفت: دومین کار تغییر ماهوی آموزش پزشکی و سلامت محور کردن آن است. پزشکانی که فقط و فقط برای درمان تربیت شده باشند و از جامعه و انسان و تاریخ و اقتصاد بهداشت و درمان اندک اطلاعی نداشته باشند، پزشکانی از خود بیگانه‌اند که فقط جراحی و تجویز دارو را می‌شناسند و فقط می‌توانند با دیدن جزئی نگر و زیست پزشکانه یbio-medical خود بیماری را به صورت موقت درمان کنند و نه به فکر زمینه‌های ایجاد بیماری هستند و نه تلاشی برای تغییر جامعه و محیط زیست بیمارانشان می‌کنند.

تلاش برای حذف رابطه پولی و کالایی از جامعه
وی همچنین به حذف رابطه پولی میان پزشک و بیمار تاکید کرد و گفت: سومین قدم می‌تواند حذف رابطه پولی میان پزشک و بیمار باشد. این به معنای دولتی کردن خدمات بهداشتی درمانی نیست. بلکه می‌توان یک نظام پیوستهٔ درمانی-بهداشتی در غالب پزشک خانواده و طب ملی داشت که هزینه‌ها و آیین نامه‌های آن از نظام واحدی برخوردار باشد ولی اداره آن به دست کارکنان آن بوده و به شهرداری‌ها و شوراهای محلی پاسخگو باشند. به این شیوه از بوروکراتیسم حاکم بر سازمانهای عریض و طویل دولتی پرهیز شده و از خمودگی و بی‌حالی موجود در دستگاههای دولتی در آن‌ها خبری نیست و همچنین پزشکان می‌توانند بدون توجه به اینکه چه درمانی متناسب با جیب بیماران است برای آن‌ها بهترین‌ها را بخواهند و عمل کنند و در حقیقت به سوگند پزشکیشان وفادار بمانند.

دانشور همچنین به راه‌حل چهارم در این رابطه اشاره کرد و توضیح داد: چهارمین قدم که البته اساسی‌ترین قدم است می‌تواند حذف رابطه کالایی در جامعه باشد. چرا که بهترین و سختگیرانه‌ترین مقررات توان مهار زدن به روند کالایی شدن مداوم عرصه‌های زندگی را از جانب سرمایه مالی ندارند. این مقررات اگر به واسطهٔ پزشکان نقض نشوند از سوی کسانی دور زده خواهند شد که سیاستهای کلان آن جوامع را می‌نویسند. مثال آن یونان پس از ۲۰۰۹ است. بسیاری از بیمارستانهای عمومی به واسطهٔ سیاستهای تعدیل اقتصادی بسته شده‌اند و اعتراضات پزشکان شرافتمند نیز به جایی نرسیده است و بیمارانی که بر اساس قانون اساسی اروپا حتمن باید مورد درمان قرار بگیرند در حال رنج کشیدن هستند.

این جامعه‌شناس پزشکی در پایان و با انتقاد از ساختارهای اشتباه اجتماعی گفت: با تصحیح همهٔ ساختار‌ها باز هم نمی‌توان خودخواهی و زیاده‌طلبی را به طور کامل از جامعه حذف کرد. به حداقل رساندن زیاده خواهی و قصور و سستی در یک جامعهٔ آرمانی نیز نیاز به تلاش سختگیرانهٔ اخلاقی دارد تا بهترین نتایج از آن حاصل شود، اما می‌توان حداقل مطمئن بود در جامعه‌ای که ساختارهای مساعد در آن وجود دارد، اخلاقی رفتار کردن آسان‌تر است. پس می‌توان و باید از پزشکان خواست نه تنها برای ایجاد ساختارهای مساعد تلاش کنند بلکه برای اخلاقی‌تر رفتار کردن نیز با خود و همکارانشان به مداقه بنشینند. سخنی که بر دروازهٔ دانشکدهٔ پزشکی هاوانا و خطاب به دانشجویان پزشکی نوشته شده، شاید به حال و هوای این مصاحبه نزدیک باشد: «در برابر شما جهانی وجود دارد از خودخواهی و همکاری... انتخاب شماست که به جهان اطرافتان معنا می‌دهد...»